Nachwuchsmangel in den medizinischen Berufen – und was man unter anderem dafür tun kann!

Wie jedes Jahr beteiligte sich Dr. Kaisser auch dieses Jahr an der rotarischen  Informationswoche für Oberschul- und Gymnasialabgänger zur Berufsberatung. Dies ist eine Veranstaltung, die seit vielen Jahren von den Rotary Clubs München gemeinsam organisiert wird unter der Leitung von Prof. Dr. rer. nat. Hubertus von Dewitz. Es handelt sich um eine Informationswoche, in der in einem breiten Spektrum akademische Berufe dargestellt werden. Es ist eine Veranstaltung, die seit vielen Jahren in zunehmendem Umfang bei Schülern von Oberschulen, Realschulen und Gymnasien Anklang findet, so dass in diesem Jahr allein an dem Tag der „medizinischen Berufe“ (Mittwoch, 12.02.2014) ca. 200 interessierte und wissbegierige Schüler/-innen betreut werden konnten.

Aus der Medizin wurden folgende Berufe vorgestellt: Physikalische Medizin, Rehabilitative Medizin, Orthopädie, Allgemeine Chirurgie, Gynäkologie, Kinderchirurgie, Kinderurologie, Psychiatrie / Psychotherapie, Allgemeinmedizin, Zahnmedizin, Apparatemedizin/Mikroelektronik, Pharmazie / Krankenhausapotheke.

Die verschiedenen Repräsentanten von Rotary beschrieben ihren beruflichen Werdegang und ihre berufliche Tätigkeit in kurzen Referaten, so dass anschließend von den Schülern Fragen gestellt werden konnten, die ihnen helfen sollten, die Entscheidung für die Wahl eines Berufes aus dem medizinischen Bereich leichter und sicherer zu fällen.

Interessant war, dass es sich um ca. 75% weibliche und „nur“ 25% männliche Berufsaspiranten handelte – ein Bild, wie es sich sowohl an den Universitäten wie auch an den Ausbildungskliniken seit etlichen Jahren zeigt: der medizinische Beruf wird in wesentlich stärkerem Ausmaß von Frauen als von Männern gewählt. Dies könnte damit zusammenhängen, dass – die Statistiken weisen dies so aus – weibliche Jugendliche in der Schule strebsamer und zielorientierter sind als die  „Jungs“ und damit die besseren Abiturnoten erreichen, die ja ein wesentlicher Schlüssel zur Zulassung zum Medizinstudium darstellen.

Ein weiterer Grund hierfür dürfte aber auch die Tatsache sein, dass die Einkommen in der Medizin signifikant gesunken sind – also nach dem klassischen Bild „Männer, die für die Versorgung ihrer Familie hauptverantwortlich sind“ eher auf die Einkommensmöglichkeiten in den gewählten Berufen achten als dies bei der weiblichen Bevölkerung der Fall ist.

Auch dürfte die Zunahme der Medizinstudentinnen und Medizinerinnen damit in Zusammenhang stehen, dass die europäische Arbeitszeitregelung und die Atmosphäre an den Ausbildungskliniken sowie in medizinischen Praxen sich dahingehend geändert haben, dass Beruf und Familie eher miteinander vereinbar sind als dies in früheren Generationen der Fall war. Darüber hinaus zeigt sich auch bei den männlichen Studenten und Ärzten eine etwas höhere Bereitschaft zum Erziehungsurlaub als dies früher der Fall war. Auch gesellschaftlich ist ein solches Model heute eher akzeptiert.

Dies ändert aber nichts an der Grundtatsache, dass auf Grund der zahlreichen Fragen der Berufsaspiranten/-innen klar wurde, dass weiterhin ein großer Respekt vor der Arbeitsbelastung in Ausbildung und Beruf des Mediziners besteht: Wie stark ist die zeitliche Belastung? Die körperliche Belastung? Und die psychologische Belastung? Wie sind die Berufsaussichten? Und wie sieht es im Führungsgremium einer Klinik aus? Wie streng ist die hierarchische Ordnung in den Kliniken?

Ebenso wurde sowohl von den weiblichen wie von den männlichen Aspiranten hinterfragt, wie Arbeitsverhältnisse, Einkommensverhältnisse und Karrieremöglichkeiten in dem Bereich der „niedergelassenen Medizin“ ggfs. in Kombination mit operativer Tätigkeit an so genannten Belegarztkliniken und ambulanten OP-Zentren zu sehen sind.

Von besonderem Interesse für die jungen Schülerinnen und Schüler war die Frage des Numerus clausus (NC) – und wie dieser zu umgehen ist. Viele Informationen wurden gegeben über Möglichkeiten des Studiums im Ausland. Zusätzliche Möglichkeiten des Studiums an Privatuniversitäten. Zusätzliche Praktika und „medizinnahe“ Berufsausbildungen, die möglicherweise zu einem zusätzlichen Punktebonus führen, der den Numerus clausus um bis zu 0,3 Punkte verbessern kann.

Breiten Raum nahm in der Diskussion die Frage von Auslandsaufenthalten ein, insbesondere unter dem Aspekt, dass Dr. Kaisser und andere beteiligte Rotarier über derartige Aufenthalte während und nach ihrer Ausbildung berichten konnten. Dr. Kaisser war nach seiner Facharztausbildung in Deutschland für 2 ¼ Jahre an zwei der größten amerikanischen Universitäten in New York: Columbia University und Cornell University (Hospital for Special Surgery und Columbia Presbyterian Medical Center).

Von Seiten der Schüler bestand eine große Angst bezüglich der sprachlichen Hürde im Ausland. Darüber hinaus wurde die Frage nach den Voraussetzungen gestellt, damit man überhaupt im Ausland medizinisch / klinisch arbeiten darf. Natürlich ist – wie immer, wenn Menschen in ein fremdes Land kommen – die sprachliche Basis eine Grundvoraussetzung, um eine optimale Ausbeute einer Auslandsausbildung zu gewährleisten. Hier sollten gute sprachliche Grundkenntnisse vorhanden sein – und insbesondere sollte sehr gezielt in den ersten Wochen und Monaten daran gearbeitet werden, die sprachliche Kompetenz zu vervollständigen: je besser die sprachliche Verständigung ist, umso größer ist auch der Lerneffekt für den Auszubildenden. Dazu gehört, dass man sich primär sowohl im beruflichen wie auch im gesellschaftlichen Bereich in Gruppen bewegt, die die geforderte Fremdsprache perfekt beherrschen. Auch im privaten Bereich sollte man möglichst viel „die Fremdsprache“ einsetzen, um nicht permanent in die Gewohnheiten der eigenen Heimatsprache zurück zu verfallen. Die sprachliche „Lernkurve“ verbessert sich damit signifikant.

Auslandsaufenthalte können unter verschiedenen Aspekten geplant und realisiert werden

–        es gibt Universitäts- und Ausbildungskliniken, die Kooperationsverträge mit ausländischen Kliniken haben.

–        Man kann sich selbständig an fremden Kliniken bewerben – man sollte dies nach Möglichkeit persönlich mit entsprechenden Empfehlungsschreiben tun.

–        Darüber hinaus gibt es von vielen Institutionen sogar finanziell geförderte Austauschprojekte: zum Beispiel: Deutscher Akademischer Austauschdienst (DAAD), Rotary-Stipendien, Leibniz-Stipendien, Erasmus-Stipendien…

Generell gibt es mehr Stipendien als Stipendien-Bewerber!

In jedem Fall ist es wichtig: wer im Ausland klinisch Patienten betreuen möchte, benötigt hierfür je nach Land verschiedene Grundvoraussetzungen: Visum, Arbeitserlaubnis, ggfs. ausländisches Staatsexamen…

Dr. Kaisser absolvierte nach dem deutschen Staatsexamen auch das amerikanische Staatsexamen – nur auf dieser Basis war eine klinische Tätigkeit mit Patientenkontakt möglich. Anderenfalls wäre nur eine Labortätigkeit oder theoretische Forschungstätigkeit möglich gewesen.

Generell konnten die jungen Schülerinnen und Schüler dahingehend motiviert werden, eine gewisse Zeit ihrer Ausbildung (z.B. Praktikum, Famulatur, …) oder eine spätere ärztliche Tätigkeit nach dem deutschen Staatsexamen (fellowship)  im Ausland anzustreben – ein nicht zu ersetzender Erfahrungsgewinn für die spätere berufliche Tätigkeit!! Darüber hinaus ist es aber auch ein Kennenlernen anderer pädagogischer Systeme (insbesondere im angloamerikanischen Raum!!!), die mit sehr viel mehr Motivation und sehr viel mehr Teamgeist funktionieren: Hier werden andere Kommunikationstechniken vermittelt! Eine andere Denkweise! Ein anderes „wiederum in sich geschlossenes gesellschaftliches und pädagogisches System“!!

Darüber hinaus ermöglichen Auslandsaufenthalte das Kennen- und Schätzenlernen von fremden Kulturen, ermutigen zur multikulturellen Unvoreingenommenheit und stellen einen wichtigen Beitrag dar, dass eine neue Generation sich den Anforderungen einer globalisierten und multikulturellen Gesellschaft stellt und eine entsprechende „Brückenfunktion“ wahrnimmt. Auch dies ist ein Teil der rotarischen Ziele – nicht zuletzt deshalb stellt Rotary auch entsprechende Stipendien und Austauschprogramme für Jugendliche, Studenten und Berufsanfänger zur Verfügung.

Insgesamt gesehen war dieser Nachmittag hoch interessant und sehr effektiv: die bereits im Beruf stehenden Rotarier haben viel über die Denkweise unserer Jugend gelernt. Und wir können getrost feststellen, dass es auch heute viele hochintelligente, hochmotivierte und  strukturierte junge Schülerinnen und Schüler gibt, die ernsthaft ihre berufliche und gesellschaftliche Verantwortung im Auge haben. Und wir hatten auch den Eindruck gewonnen, dass die zu unserer Beratung gekommenen Jugendlichen mit ein bisschen mehr Wissen, Selbstvertrauen und realistischen Zukunftsperspektiven nach Hause gegangen sind. Vielen von ihnen werden wir Praktika in unseren Betrieben, Praxen, Kliniken, Krankenhausapotheken, … anbieten. Die Erfahrung in den letzten Jahren hat gezeigt, dass diese Praktika sehr gerne angenommen werden und mit großem Erfolg auch abgeschlossen werden.

Dr. med. Peter J. Kaisser

 

Screening-Programme: immer nützlich?

Diese Veröffentlichung beruht teilweise auf der Zusammenfassung einer Sitzung des „Schwabinger Ärztezirkels“ vom 28.11.2013. Der Referent, Dr. med. Hannes Blankenfeld (FA für Allgemeinmedizin mit Zusatzstudium in Epidemiologie / Public health) hat es verstanden, die schwierige Materie verschiedener Screening- Programme und ihrer statistisch-mathematischen Hochrechnungen darzulegen – insbesondere, um uns immer wieder klarzumachen, inwieweit ärztliche Erfahrungswerte und eher „emotionale“ Diagnosen und Beurteilungskriterien im Widerspruch zu dem stehen, was uns die Mathematik und Statistik vorgibt. Wir wurden daran erinnert, dass wir uns mit Fragen der Prävalenz, Inzidenz, Validität, Sensitivität und Spezifität auseinandersetzen müssen, wenn Screening das erbringen soll, was Ärzte, Patienten und Politik erwarten und auch propagieren.

Entscheidender Ansatz für die Betrachtung von Screening-Untersuchungen ist die Unterscheidung zwischen einem Screening, welches die gesamte Bevölkerung betrifft, ohne jede Vorauswahl. Im Gegensatz hierzu ist das modifizierte Screening zu sehen, bei welchem eine Selektion nach Altersgruppen, Risikogruppen, Geschlecht, Vorerkrankungen … getroffen wird. Eine relative Modifikation des Screening entsteht dadurch, dass zu bestimmten Screening-Untersuchungen natürlich bevorzugt entweder Angehörige von Risikogruppen gehen – oder die „besonders Gesundheitsbewussten“.

Screening-Untersuchungen können fehl interpretiert werden, wenn wir von „Lebensverlängerung“ sprechen – damit aber nur zum Ausdruck kommt, dass die Diagnose einer bestimmten Krankheit durch das Screening eben früher gestellt wurde, der erwartete Todeszeitpunkt jedoch unverändert entsprechend der statistischen Wahrscheinlichkeit festgelegt ist. Es handelt sich also um eine „scheinbare“ Lebensverlängerung. Eine bessere Aussage über die Überlebensdauer nach Diagnosestellung einer Krankheit machen randomisierte prospektive Studien, die jedoch häufig sehr aufwendig und kostenintensiv sind, und darüber hinaus eine große Anzahl von zu untersuchenden Patienten/Probanden erfordern.

Die Aussagekraft einer Screening-Untersuchung ist unter anderem davon abhängig, wie hoch die Prävalenz (Häufigkeit) der entsprechenden Krankheit ist. Entscheidend ist letztendlich dann das Verhältnis der Neuentdeckung „bislang nicht diagnostizierter Krankheiten“ in Relation zu „falsch- positiven Diagnosen“, (Sensitivität / Spezifität / positiv-prädiktiver Wert).

Ebenso bedeutend ist das Verhältnis, der durch das Screening bedingten diagnostischen und therapeutischen Folgen: „Nettoschaden zu Nettonutzen“.

Wenn in Screening-Programmen die Rate der neuentdeckten Krankheiten überdimensional zunimmt, ist dies mit großer Wahrscheinlichkeit dem zunehmenden Alter / zunehmender Lebenserwartung zuzuschreiben – möglicherweise jedoch auch einer überdimensional großen Anzahl von falsch positiven Screening-Ergebnissen. Wird das Alter herausgerechnet und zeigt sich gleichzeitig ein Absinken der Sterberate – dann bedeutet dies, dass durch Screening bzw. die daraus resultierende Therapie die Ergebnisse „besser geworden sind“.

Unterschiedliche Länder mit unterschiedlicher Krebshäufigkeit zeigen z.B. beim Prostatakarzinom nahezu gleiche Sterberaten: das heißt, hier handelt es sich in gewissen Ländern mit großer Wahrscheinlichkeit um eine „Überdiagnose“, also zu viel falsch positive Ergebnisse. Der Erfolg großer Screening-Studien muss immer wieder neu kritisch hinterfragt und relativiert werden. Wenn in einer großen Screening-Krebsstudie nur ein Patient von 10.000 Probanden pro Jahr weniger stirbt, so ist das ein relativ „dürftiges“ Ergebnis für den riesigen Aufwand – und dabei ist noch nicht einmal sicher gesagt, dass dieser Patient  auch an dieser Krebserkrankung stirbt, die bei dem Screening entdeckt wurde. Möglicherweise stirbt er an einem Herzkreislaufversagen? Oder Unfall? Oder anderer Erkrankung…

Und besonders fragwürdig wird das Screening-Programm dann, wenn in der gleichen Patientenkorhorte statistisch davon ausgegangen werden muss, dass von diesen 10.000 Patienten beispielsweise 48 überdiagnostiziert, übertherapiert und möglicherweise unnötig operiert werden.

Also was tun? Welches Fazit können wir ziehen?

Das Screening des Zervixkarzinom bei Frauen und des Colon-Karzinoms bei Männer und Frauen zeigt eindeutig mehr Nutzen als Schaden. Es ist also empfehlenswert.

Andere Screening-Programme – und darüber gibt es in letzter Zeit weltweit zunehmend Veröffentlichungen – sind eher mit Vorsicht zu betrachten. Sie machen eigentlich nur dann Sinn, wenn sie auf Grund zusätzlicher ärztlicher Untersuchungs- und Auswahlmethoden und zusätzlichen diagnostischen Verfahren zu einer Erhöhung der Prävalenz des entsprechenden Krankheitsbildes führen und damit zu einer Erhöhung der Treffsicherheit.

Generell ist zu konstatieren, dass die epidemiologischen Studien, ihre mathematische und statistische Berechnung, uns einen gewissen Wahrscheinlichkeitsrahmen vorgeben. Inwieweit diese statistische Wahrscheinlichkeit  für das einzelne Individuum realisiert wird, bleibt unbeantwortet. Und in genau diesem Dilemma steht der beratende Arzt, sowie der zur Entscheidung gezwungene Patient!! Welches theoretische Risiko geht der Patient ein und welches Verhältnis von Nutzen zu potentiellem Schaden  ist der einzelne Patient bereit zu akzeptieren. Hier bedarf es der vertrauensvollen Zusammenarbeit zwischen reflektierten, nüchtern denkenden Ärzten und einem ebenfalls zu einer klaren Analyse bereiten Patienten.  

Die Diskussion über die Effizienz des Brustkrebs-screenings durch Mammographie ist weiterhin ein großes Thema.

Pro Screening / Professsor Kreienberg: Die deutlich zunehmende Zahl diagnostizierter Frühstadien im Screening ermöglicht es, immer weniger eingreifend behandeln zu müssen oder auf schonende Operationsverfahren zurückgreifen zu können. Bei einigen Patientinnen könne sogar auf die Chemotherapie verzichtet werden – wieder ein Stück weit mehr Lebensqualität für die Frau.

Contra Screening / Professor Gotzsche: Es konnte nicht gezeigt werden, dass Frauen, die sich dem Screening unterziehen generell länger leben, als diejenigen, die  nicht zum Screening gehen. Es wurden wohl 30% mehr Mammakarzinome entdeckt; gleichzeitig führte dieses Screening aber auch zu einer erheblichen Überdiagnose.

Beim flächendeckenden Screening durch Hüftsonographie bei Säuglingen und Kleinkindern fällt die Bilanz eher positiv aus. Die Anzahl der Hüftluxationen und deren Spätschäden ist bei Jugendlichen und Erwachsenen deutlich weniger geworden. Also ein positives Fazit.

Ähnlich positiv fällt die Bilanz beim Screening der Osteoporose aus.

Auch das frühkindliche und ggfs. Adoleszenten-Screeningprogramm der Skoliose zeigt in einigen Studien dahingehend ein positives Ergebnis, dass durch die Früherkennung das Ausmaß der Wirbelsäulenkrümmung geringer und schwerwiegende Verläufe mit der Notwendigkeit zu Operationen seltener geworden sind.

Ein Screening des Prostata-Karzinoms beim Mann allein durch die Bestimmung des Blutwertes PAS ist mit Sicherheit nicht zielführend: zusätzliche Maßnahmen im Sinne einer Vorsorgeuntersuchung sind notwendig und empfehlenswert.

Abschließende Gedanken von Dr. Hannes Blankenfeld:

„Früh ist manchmal gut, aber nicht unbedingt besser“.

„Screening kann nutzen, kann aber auch schaden. Die Bilanz ist oft unklar.“

„Screening verursacht Kosten, es spart keine Kosten.“

„Mehr Diagnosen bedeuten nicht mehr Gesundheit.“

Und trotzdem ist zu beachten: Screening ist nicht gleichzusetzen mit „Vorsorgeuntersuchung“. Diese sollten entsprechend der Vorgabe ärztlicher Berufsverbände und der Ärztekammer unbedingt beachtet und durchgeführt werden.

Dr. med. Peter J. Kaisser

Knochendichtemessung – und die neuen gesetzlichen Regelungen

 

Ich darf auf meinen Artikel vom Schwabinger Ärztezirkel, den wir im Anhang nochmals zur Erinnerung abdrucken, verweisen.

Wie dargelegt stellt die Osteoporose eine Zivilisationskrankheit unserer Gesellschaft dar, die – je älter unsere Bevölkerung wird – an Häufigkeit zunimmt. Die Osteoporose ist jedoch nicht nur eine „Alterserscheinung“, sondern vielmehr auch eine Frage des Stoffwechsels, des Hormonhaushaltes, der Ernährung, der sportlichen Aktivität – und der Gene. Diverse Stoffwechselerkrankungen können  eine Rolle spielen; darüber hinaus auch medikamentöse Behandlungen, oder Krankheiten, bei denen z. B. eine dauerhafte und hochdosierte Kortisoneinnahme nötig ist.

Die Osteoporose ist keine radiologische Diagnose, die über Röntgenaufnahme oder Kernspintomographie zu machen wäre: erst ein „Knochenschwund“ von über 30% manifestiert sich signifikant im Röntgenbild. Ist also eine Frühdiagnose und darüber hinaus auch quantifizierbare Diagnose erwünscht, bedient man sich der Osteodensitometrie (Knochendichtemessung). Die hierfür eindeutig beste Methode, wie sie auch von den Osteologie-Verbänden gefordert wird, ist die DXA-Methode, bei der sowohl an der Wirbelsäule, wie am Schenkelhals ein einzelner Röntgenstrahl dahingehend gemessen wird, wieviel von einer Miniröntgenquelle mit definierter Stärke im Knochen absorbiert wird bzw. an einem Rezeptor hinter dem gemessenen Knochen noch an reduzierter Stärke aufweist. Nur diese Methode ist ausreichend kalibriert und quantifiziert, sowie zu entsprechenden osteoporotischen Krankheitsbildern korreliert, so dass auch in den neuen Richtlinien zur Kostenerstattung der Knochendichtemessung durch die Allgemeinkassen ausschließlich die DXA-Methode genannt wird (Dual-engergie X-ray absorptiometry). 

Bislang wurde von den Allgemeinkassen (GKV) die Osteodensitometrie nur übernommen, wenn bereits eine osteoporotische Fraktur vorlag. Dies erschien zahlreichen Ärzteverbänden als eine nicht ausreichende Lösung, da auf diese Art und Weise eine echte Prävention (Vorsorge) zur Verhinderung von osteoporotischen Knochenbrüchen durch rechtzeitige und prophylaktische Therapie unterbunden wurde. Die Neuregelung ist wesentlich verbessert: eine Osteodensitometrie mittels DXA zu Lasten der GKV kann durchgeführt werden, wenn auf Grund konkreter anamnestischer oder klinischer Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht bzw. Behandlungsmöglichkeit besteht. Im Normalfall kann diese von der GKV finanzierte Knochendichteuntersuchung aber erst nach 5 Jahren erneut zur Kontrolle wiederholt werden. Nur in zu begründenden Ausnahmefällen – wiederum mit Therapierelevanz – ist auch eine frühere Kontrolle der Knochendichtemessung auf Kosten der GKV möglich. In die Beratungen zu diesem Thema wurden auch der Dachverband der Osteologie (DVO), die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) und die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mit einbezogen. Diese Verbände plädierten allerdings auch für einen kürzeren Nachuntersuchungszeitraum: z.B. 2 Jahre. Allerdings wurde auch von diesen Verbänden ein flächendeckendes Screening abgelehnt, also eine ohne jede klinische oder anamnestische Verdachtsdiagnose durchgeführte Reihenuntersuchung der Bevölkerung.

Unter „anamnestischen und klinischen Befunden“ für einen begründeten Verdacht auf eine Osteoporose mit angenommener Therapierelevanz und Therapiemöglichkeit versteht man Angaben in der Lebens- und Krankheitsgeschichte von Patienten, wie z.B. familiär gehäufte Osteoporose, lange Episode von Cortisoneinnahme, Mangelernährung, Resorptionserkrankung des Magen-Darm-Traktes, Hauterkrankungen mit mangelnder Sonnenexposition, Ernährungsstörungen (Anorexie nervosa, Bulimie)… und viele mehr. 

Klinisch verdächtige Befunde für die Osteoporose sind abnehmende Körpergröße, Christmas tree-artige Veränderungen der Rückenhaut über und neben der Wirbelsäule, Verschlechterung skoliotischer Verkrümmungen der Wirbelsäule, kontinuierliche Schmerzen am Skelett, die durch andere Erkrankungen und Diagnosen nicht ausreichend erklärbar sind; Erkrankungen, die mit osteoporosefördernden Medikamenten behandelt werden (Asthma, Rheumatismus, Diabetes…); und nicht zuletzt Patienten nach Unfällen mit langer Immobilisation, Bettruhe, Gipsversorgungen usw. (Inaktivitäts-Osteoporose).

In der Fachsprache ausgedrückt: die DXA-Methode macht nur dort Sinn, wo Patienten mit einem entsprechendem „Risikoprofil“ eine Osteoporose als wahrscheinlich erscheinen lassen

Weiterhin ist darauf hinzuweisen, dass die Knochendichtemessung nicht dazu geeignet ist, den exakten Erfolg einer osteoporotischen Therapie nachzuweisen: auch bei nicht veränderten Werten in der Knochendichtemessung haben Statistiken ergeben, dass bei stattgehabter Osteoporosetherapie das Frakturrisiko insbesondere an Wirbelsäule und Hüfte gesenkt ist. Diese Risikoverbesserung für den Patienten schlägt sich häufig in der Knochendichtemessung nicht nieder. Insofern sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen nur in Ausnahmefällen in engeren (2-Jahres) Abschnitten sinnvoll. Im Normalfall sollte man sich auf das vorgegebene 5-Jahres-Intervall beschränken.

Dr. med. Peter J. Kaisser 

Orthopädische Schmerztherapie – gezielte Injektionen an und in die Wirbelsäule (paravertebral/epidural)

Eine große Bedeutung haben seit vielen Jahren die Injektionen an und in die Wirbelsäule erreicht, ausgehend von den richtungsgebenden Arbeiten von Professor Dr. Jürgen Krämer in Bochum und seiner Arbeitsgruppe. Auch der Referent Dr. med. Peter J. Kaisser hat sich seit Anfang der 80iger Jahre zusammen mit dieser Arbeitsgruppe intensiv um die Entwicklung der Rückenschulen und die lokale schmerztherapeutische Behandlung an der Wirbelsäule gekümmert – nicht zuletzt unter dem Aspekt, die Häufigkeit von Operationen an der Wirbelsäule bei Bandscheibenvorfällen und spinalen Einengungen sowie anderen degenerativen Veränderungen signifikant zu reduzieren. Das Ergebnis der Bemühungen dieser „Pioniere der orthopädischen Schmerztherapie“ war die Tatsache, dass die Wirbelsäulenschmerzen bei Patienten mit Bandscheibenvorfällen, Spinalstenosen oder degenerativen Erkrankungen zu 85% konservativ behandelt werden konnten – und nur 5% der Patienten letztendlich einer Operation unterzogen werden mussten!

Entgegen der Verlautbarung in der Presse, Rundfunk und Fernsehen, sowie einiger regelmäßig in Presse und TV präsenten Ärzte muss gesagt werden, dass bereits in der damaligen Zeit operative Verfahren an der Wirbelsäule zurück gedrängt wurden zu Gunsten konservativer Behandlungen – und das mit großem Erfolg! 

Viele derer, die die Operationsvermeidungsstrategien heute lautstark in der Öffentlichkeit vertreten, verursachen mit ihren eigenen „miniinvasiven“ Maßnahmen an der Wirbelsäule die Explosion von „Statistiken bezüglich Wirbelsäuleneingriffen“ selbst. Unter bildgebenden Verfahren, wie Röntgenbildwandler, Computertomographie oder Kernspintomographie werden gezielte lokale Einspritzungen durchgeführt, die in den Verschlüsselungscodes bereits als operative Eingriffe geführt werden und deshalb die statistischen Zahlen enorm in die Höhe treiben. Die orthopädische Schmerztherapiegesellschaft IGOST vertritt gemeinsam mit dem BVOU (Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie) die von mir und Professor Krämer seit langem propagierte Meinung, dass auch ein zuviel an durch bildgebende Verfahren gesteuerte Injektionstherapien unnötig und ggfs. sogar gesundheitsschädlich sein können! Die Bildgebung ist in den allermeisten Routinefällen nicht notwendig! Die bildgebenden Verfahren mit Computertomographie und Röntgenbildwandler stellen eine enorme Strahlenbelastung für Patient (und behandelnden Arzt) dar und sollten aus diesem Grund nur unter strengster Indikation eingesetzt werden.

Hinzu kommt, dass der Einsatz dieser bildgebenden Verfahren zusätzliche Kosten kreiert, die unnötigerweise das Finanzbudget der Krankenkassen belasten. Und häufig werden diese Patienten stationär für derartige Behandlungen aufgenommen, was letztlich noch mehr (wiederum unnötige!) Kosten für das Gesundheitswesen bedeuten.

Wie lässt sich die orthopädische Schmerztherapie einfacher durchführen:

Krämer et al. richtete sich an anatomischen Landmarken aus, die von dem erfahrenen Arzt durch die Haut zu tasten sind. Dies sind die Eintrittspunkte für die Injektionen, die dann unter bestimmten Richtlinien zielsicher und ausreichend genau an die entsprechenden Orte des pathologischen Geschehens gesetzt werden. So können mit ausreichender Zielgenauigkeit Injektionen in den Wirbelkanal (Periduralinjektionen), Facettinfiltrationen (Zwischenwirbelgelenke) und Wurzelblockaden (Nervenwurzeln, die aus der Wirbelsäule heraus in die Peripherie der Arme und Beine führen) durchgeführt werden. Ähnlich sieht dies bei Blockaden der vegetativen Nerven (Sympathicus) aus. 

Wir haben vor vielen Jahren in eigenen Studien die Zielgenauigkeit dieser Injektionstechniken untersucht, indem wir zuerst die Nadeln nach oben genannter Gesetzmäßigkeit gesetzt haben, um dann ihre Positionierung im Röntgenbildwandler anzuschauen: bei ausreichender Erfahrung des Behandlers konnte eine überraschend gute Genauigkeit des therapeutisch gewünschten Zielortes erreicht werden – und die entsprechende Wirksamkeit dieser Injektion gesichert werden.

In einem neuen Artikel der IGOST (gemeinsam mit dem BVOU – Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten / Juni 2013) wird über eine Arbeitsgruppe berichtet, die sich mit der Zielgenauigkeit und Effektivität der periradikulären Therapie (PRT) an der Wirbelsäule beschäftigt. Hier geht es um die nicht computertomographisch (CT)-gestützte und nicht strahlenbelastende Anwendungsform dieser Injektionen. Als Vorteile dieser Injektionstechnik werden genannt: schnelle Hilfe für den Patienten ohne technischen Aufwand mit der Folge geringerer Arbeitsausfalltage und unter Vermeidung von zusätzlicher Strahlenbelastung. Locker formuliert schreibt die Arbeitsgruppe: „Injektionen mittels anatomisch-palpatorischer Landmarken, statt GPS – denn wer sich in der Großstadt auskennt, braucht keine Navigation“. 

Dies ist die preisgünstigste Form dieser Injektionstherapie – aber paradoxerweise werden die mit zusätzlicher Bildgebung durchgeführten Injektionen von den Kostenträgern zunehmend beworben; Kostenträger die sonst permanent über nicht ausreichende finanzielle Mittel in ihren Kassen klagen.

Die unter Bildgebung gezielten Injektionstherapien bleiben solchen Patienten vorbehalten, bei denen z. B. auf Grund einer extremen Adipositas die Landmarken nicht ausreichend sicher zu tasten sind. Oder bei Patienten, bei denen es sich um eine diagnostische Injektion handelt, bei der gesichert sein muss, dass das Schmerzmittel 100%ig und ausschließlich an einem streng definierten Areal zur Wirkung kommt, um die Richtigkeit der gestellten Diagnose und den korrekten Ort der Schmerzursache zu bestätigen.

In diesem Zusammenhang ist es als richtig anzusehen, dass es seit 01. April 2013 eine neue Regelung gibt, dass die Indikation der von bildgebenden Verfahren gestützten Injektionen nur von Ärzten, die zur Schmerztherapie zugelassen sind, gestellt werden kann. Die IGOST ist der Meinung, dass „der FA für Orthopädie und Unfallchirurgie weiterhin die erste Adresse für Patienten mit Rückenschmerzen darstellt. Unter Einbeziehung anatomischer Landmarken hat er in seiner 6-jährigen Ausbildung Injektionstechniken ohne Strahlenbelastung erlernt und beherrscht diese. Man kommt also auch ohne GPS zum Ziel, wenn man Ortskundig ist – nur muss man die Karte lesen können! Es geht auch ohne Strahlung!“ 

Ein weiterer Aspekt spielt seit Beginn 2013 eine große Rolle: Off-Label-Use. Um die Effektivität der Injektionen zu erhöhen, wird normalerweise einem Lokalanästhetikum eine geringe Dosierung an Kortison (abschwellend, entzündungshemmend) beigemischt. Für diese Zusammensetzung wurde von der pharmazeutischen Industrie bezüglich der Anwendung an der Wirbelsäule keine gesonderte Zulassung beantragt, so dass die Allgemeinkassen diese Injektionen (noch nicht!?) finanziell vergüten. So entsteht die groteske Situation – und das in einer Zeit, wo im Gesundheitswesen gespart werden muss, wie noch nie zuvor! – dass diese Injektionen, stationär unter Kontrolle bildgebender Verfahren durchgeführt, von der Allgemeinkasse übernommen werden! Das ist ein Widerspruch „per se“! Aber: das ist ein Teil unseres „kostenbewussten Gesundheitssystems“, welches vor lauter Sparsamkeit das Geld an der falschen Stelle ausgibt.

Dr. med. Peter J. Kaisser

Das Postdiskotomie-Syndrom (failed-back-surgery)

 

Ein Zitat von Prof. Krämer in Bochum:

„Ohne Diskotomie gibt es auch kein Postdikotomie-Syndrom.“

Diese bewusst provokativ gemeinte Aussage hat zwei Implikationen:

 

1. eine rein definitorische; das versteht sich von selbst.

2. eine prophylaktische: nämlich die dringende Warnung vor jeder unüberlegten oder  

   überflüssigen Diskotomie!

(Für den Laien: Diskotomie heißt „Bandscheibenoperation.“)

Und genau an diesem Punkt möchte ich mit meinen Überlegungen ansetzen:

Die exakte Diagnose als Voraussetzung zur Bandscheibenoperation erscheint selbstverständlich! Aber die (heute häufig zu früh eingesetzten) bildgebenden Verfahren wie Computer- und Kernspintomographie verführen oft dazu, die eindrucksvolle Darstellung eines Bandscheibenvorfalles sofort und dankbar als Schmerzursache zu akzeptieren. Weniger ins Auge fallende Befunde, die letztendlich die eigentliche Ursache der geklärten Beschwerden sind, werden dafür übersehen.

Beispiel: Einweisung eines Patienten zur Operation in die Klinik aufgrund eines computertomographisch gesicherten Bandscheibenvorfalles LWK5/SWK1.

Auch im NMR Bestätigung des Vorfalles bei LWK5/SWK1 – aber: auch Arthrose und Hypertrophie der Zwischenwirbelgelenke.

Die intraartikuläre Injektionen von Lokalanaesthetika in die Facettgelenke unter Bildwandlerkontrolle ergibt vollständige Schmerzfreiheit des Patienten.

Eine Injektion in den Spinalkanal erbringt überhaupt keine Erleichterung.

Fazit: Der Bandscheibenvorfall war also hier nur asymptomatischer Nebenbefund, das Facettsyndrom die eigentliche Schmerzursache. Eine Diskotomie wäre in diesem Fall sicher zum Misserfolg geworden. Das spätere Postdiskotomie-Syndrom würde in einem solchen Fall wohl besser als Praediskotomie-Syndrom bezeichnet werden – oder um der Wahrheit die Ehre zu geben: als Fehldiagnose.

Die differentialdiagnostische Abklärung konzentriert sich häufig auf die Frage: radikulär oder pseudoradikulär.

Radikulär heißt: Schmerzausstrahlung, Gefühlsstörungen und neurologische Befunde sind der Kompression einer einzigen, exakt definierten Nervenwurzel zuzuordnen. Typisch für den klassischen Bandscheibenvorfall, der je nach Lokalisation unterschiedliche Nervenwurzeln komprimieren kann. Jede Nervenwurzel hat ihre typische Schmerzstraße, ihre Kennmuskulatur und ihr autonomes, sensibles Versorgungsgebiet.

Pseudoradikuläre Symptome halten sich nicht an diese Versorgungsgebiete, sie sind eher diffus: Der Schmerz strahlt meist über die Hüfte bis maximal zum Kniegelenk aus. Er ist häufig brennend, über den Iliosacralfugen und an der Oberschenkelaußenseite lokalisiert.

Auch Gefühlsstörungen im vorderen Bereich des Oberschenkels sind höchst verdächtig auf ein pseudoradikuläres Beschwerdebild (oder auf die Läsion eines Hautnervens am Oberschenkel).

Eine strenge Indikationsstellung zur Diskotomie erscheit selbstverständlich. Nur schwere oder progrediente neurologische Ausfälle zwingen zur sofortigen Operation.

Denn: 80% aller Bandscheibenvorfälle sind mit konservativen Maßnahmen in den Griff zu bekommen.

Da sich nach 6-12 Wochen Beschwerdedauer aber die Prognose einer eventuell doch noch notwendigen Diskotomie verschlechtert, muss diese Zeit konsequent mit allen konservativen Maßnahmen genutzt werden. Bei Therapieresistenz soll dann die Indikation zur Operation „rechtzeitig“ gestellt werden.

Die Operationstechnik hat ebenfalls großen Einfluss auf die Entstehung eines Postdiskotomie-Syndroms.

– Es muss atraumatisch und gewebeschonend operiert werden.

– Ausreichende Dekompression des Rezessus lateralis

– Trotzdem Erhaltung der Facettgelenke zur Vermeidung einer segmentalen Instabilität.

Die korrekte Behandlung eines Bandscheibenvorfalls polypragmatisch, ist mit allen therapeutischen Möglichkeiten, multimodal, ggfs. interdisziplinär anzugehen.

Trotz all dieser „Vermeidungsstrategien“ sehen wird das Postdiskotomie-Syndrom nach Bandscheibenoperation in ca. 6% beobachtet; teilweise werden in der Literatur sogar 15% angegeben.

Der Begriff Postdiskotomie-Syndrom ist und bleibt ein unglücklicher Ausdruck; er ist schwammig und unexakt. Er subsumiert einerseits verschiedene Diagnosen, die besser beim Namen genannt würden, und täuscht andererseits dort eine Diagnose vor, wo wir besser unsere Unwissenheit bekennen würden.

Auch der amerikanische Begriff „failed back surgery“ sagt nur etwas über das nicht erfolgreiche Abschneiden einer vorausgegangenen Operation aus, ohne die eigentliche Ursache zu analysieren.

Das Postdiskotomie-Syndrom lässt sich in 3 Gruppen unterteilen:

a)    Die Gruppe derer, die eigentlich nie hätten operiert werden sollen habe ich eingangs schon vorgestellt. (Praediskotomie-Syndrom!)

b)   Die Gruppe derer, bei denen wir außer der vorausgegangenen Operation keinen hinreichenden Grund für die geklärten Beschwerden finden. Diese Gruppe ist naturgemäß besonders schwierig therapeutisch angehbar, sie ist aber klein und überschaubar.

c)    Und zuletzt die Gruppe der Bandscheibenoperierten, bei denen sich eine morphologische oder funktionelle Diagnose als Schmerzursache finden lässt. Die Therapie kann hier natürlich causal sein.

Die wesentlichen Befunde/Ursachen beim Postdiskotomie-Patienten sind folgende

       Bandscheibenreste. Rezidive. Flavumreste.

       Epidurale Narben und Fibrosierungen

       Degenerative Veränderungen, wie Spondylose, Spondylarthrose, Facettsyndrome, zentrale und laterale Spinalstenose und Baastrup-Syndrom.

       Instabilitäten können rein degenerativ oder durch eine Resektion der Facettgelenke bedingt sein.

       Weiter kommen in Frage: muskuläre Insuffizienzen und Affektionen der Iliosacralgelenke oder iliolumbalen Bänder.

       Von eminent wichtiger Bedeutung sind die psychovegetativen/somatoformen psychosozialen Probleme, die teilweise ursächlich, teilweise auch als Folge der langen Krankheitsanamnese anzusehen sind.

Wie primär für die Diskotomie, so ist auch für die weitere Abklärung des Postdiskotomie-Syndroms eine intensive differentialdiagnostische Analyse notwendig

       Röntgen: neben den Nativ-Aufnahmen werden ggf.Schrägaufnahmen, Funktionsaufnahmen und bei Bedarf eine Funktionsmyelographie hergestellt.

       Computer- und/oder Kernspintomographie (mit oder ohne Kontrastmittel)

       NMR unter Belastung/Funktion

       Gezielte Lokalinjektionen an den Triggerpunkten, Dornfortsätzen, am Trochanter, an den Iliosacralfugen und an den Facettgelenken

       Peridural-Injektionenen und Wurzelblockaden.

       Zum Nachweis einer radikulären Ausstrahlung oder eines discogenen Schmerzes kann die betroffene Bandscheibe i.S. einer Diskographie mit gleichzeitigem Provokationstest injiziert werden: durch Injektion soll der intradiskale Druck und das Bandscheibenvolumen vergrößert werden, eine radikuläre Schmerzausstrahlung wird häufig von dem Patienten als „memory pain“ angegeben. Dieser Test muß natürlich in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

       Bei unklarer Segmentinstabilität oder Lumbosacralarthrose wird häufig eine probatorische Immobilisation der Wirbelsäule durch ein Mieder bewirkt. Diese optimale Ruhigstellung der LWS-Segmente soll bei der Entscheidung zur orthotischen Versorgung oder zur Versteifungsoperation behilflich sein.

Bei Trüffeln ist es bekannt und für die Diffenetialdiagnostik der Wirbelsäule möchte ich es hinzufügen: eine gute Nase und ein ausgefallener Spürsinn sind von ausschlaggebender Bedeutung.

Die konservative Therapie umfasst beim Postdiskotomiesyndrom und Bandscheibenvorfall nahezu dieselben Therapiemodalitäten: bei akuten Beschwerden wird ein Versuch mit Stufenbett, Wärme oder Eis, sowie medikamentös mit Antiphlogistika, Muskelrelaxantien und Analgetika unternommen.

Weitere wichtige Punkte sind isometrische Spannungsübungen, Gewichtsreduktion, die physikalische Therapie. Zusätzlich empfehlen wir unseren Patienten die intensive Lektüre der speziellen Rückenschul-Literatur.

Besonders möchte ich in diesem Zusammenhang auf das neue Behandlungskonzept der Rückenschule (back-school) aufmerksam machen. Die Rückenschule soll über die Akutphase hinaus praeventive Funktion haben. Sie soll insbesondere die Bereitschaft zur Mitarbeit des Patienten stärken und sie soll mittels verhaltenstherapeutischer Lernprozesse alte wirbelsäulenfeindliche Verhaltensmuster in „wirbelsäulenfreundliche Verhaltensmuster“ umprogrammieren.

Ultima ratio ist die Operation: soweit als möglich werden wir hier natürlich streng causal vergehen:

       intraspinale Prozesse werden entfernt: Narben, Bandscheiben- oder Flavum-Rest, knöcherne Spinalstenosen, usw.

       beim Baastrup-Syndrom wird eine Keilexcision durchgeführt.

       beim Facett-Syndrom wird die nervöse Versorgung der Kapsel elektrisch verkocht;

       bei nachgewiesener Instabilität, bei ausgeprägter Osteochondrose/Spondylarthrose wird die Wirbelsäulenversteifung durchgeführt.

Je mehr Operationen bei einem Patienten durchgeführt wurden, umso schlechter ist die Erfolgsaussicht. Dies zeigt sich auch im Vergleich zweier Klientele mit primärer, bzw. sekundärer bilateraler Spondylodese, die ich nachuntersuchen konnte: 1. ohne Voroperation. 2. mit Postdiskotomie-Syndrom. In der zweiten Gruppe zeigte sich weniger Beschwerdefreiheit und weniger Besserung.

Für die Versteifungsoperation gilt – noch mehr als für die Diskotomie – dass pathologische Persönlichkeitsstrukturen erkannt und nur mit größtem Vorbehalt einer solchen Operation zugeführt werden sollen.

Trotz aller Problematik dieser Operationsverfahren können diese Eingriffe dem Patienten häufig signifikante Linderung bringen. Die rechtzeitige Indikation zur Operation muss gestellt werden, bevor schlussendlich sekundär morphologische und psychosomatische Veränderungen sich manifestieren, die – falls überhaupt reversibel – schwerer als die eigentliche Grunderkrankung anzugehen sind. Die Entwicklung einer „Chronifizierung“ sollte unter allen Umständen vermieden werden.

Dr. med. Peter J. Kaisser

Orthopädisch-psychologische Zusammenarbeit in der Rückenschule

Unsere tägliche Erfahrung in Klinik und Praxis, sowie epidemiologische Studien über den Kreuzschmerz machen deutlich, dass über das bisher bestehende Therapie-Konzept hinaus neue Vorstellungen über die wirksame Behandlung von Wirbelsäulenbeschwerden und ihre sozialmedizinische Auswirkung entwickelt werden müssen. Trotz modernster Diagnose- und Therapieverfahren, auf die in dieser Arbeit näher eingegangen werden soll, sprechen die Statistiken eine eindeutige Sprache:

Die Behandlungsbedürftigkeit von Wirbelsäulenschmerzen sind innerhalb der westlichen Industriestaaten in den letzten 10-15 Jahren um 3.000% gestiegen.

50% aller Frührenten werden wegen Wirbelsäulen-Leiden gewährt.

Das Programm der orthopädischen Rückenschule – entwickelt vom Arbeitskreis für degenerative Wirbelsäulenerkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) – dient der Prävention und Rehabilitation von Wirbelsäulenschäden. Durch verhaltensändernde Maßnahmen soll wirbelsäulenfeindliches in wirbelsäulenfreundliches Verhalten umgeschult werden.

Es ist zu unterscheiden zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiär-Prävention.

Das Rückenschulprogramm stellt einen Mosaikbaustein in der „Therapiestraße“ (RIEDER) dar.

Rückenschule heißt Umlernprozess und Verhaltensänderung; tiefreichende psychische und emotionale Bereiche werden hierbei tangiert. Die alleinige Wissensvermittlung und die Empfehlung oder „Verordnung“ einer neuen Lebensweise sind für solche Prozesse mit Sicherheit nicht ausreichend! Darin unterscheidet sich die Rückenschule in ihren „therapeutischen“ Anforderungen sehr wesentlich vom herkömmlichen medizinischen Alltag – der ja, wie wir oben gesehen haben, bezüglich der Effizienz bei der Behandlung von Wirbelsäulenleiden mehr als fragwürdig geblieben ist.

Traditionsgemäß war die Medizin immer auf das Heilen und auf das Somatische hin orientiert. Im Bereich der Prävention und der Verhaltenssteuerung – und genau dies ist das zentrale Anliegen der Rückenschule – kann sie sich aber auf keine fundierten Erfahrungen berufen!

Die notwendig gewordene Spezialisierung in der Medizin erfordert mehr denn je die Kooperation unter Fachleuten. Spezialistentum meint: Die Grenzen des eigenen Terrains kennen, um zu wissen, wo andere kompetenter sind.

Überall dort wo es um die optimale und erfolgreiche Vermittlung diffiziler Inhalte geht, bedienen wir uns heute der wissenschaftlichen Psychologie – so auch in dem interdisziplinären Modell der orthopädischen Rückenschule.

Es ist nicht ausreichend, sich auf das in dieser Richtung „ungeschulte Naturtalent“ des Rückenschullehrers zu verlassen.

In orthopädisch-psychologischer Zusammenarbeit habe ich deshalb zusammen mit Herrn Priv. Doz. Dr. S. Höfling vom Psychologischen Institut der Universität München das so genannte Münchner Manual entwickelt. Es soll Leitfaden und Hilfestellung zur Durchführung der Rückenschule sein. Es soll dem orthopädischen und krankengymnastischen Rückenschullehrer ermöglichen, psychologisches Wissen in jeder einzelnen Unterrichtsstunde praktisch umzusetzen – entsprechend der Maxime: Psychologie wird in der Rückenschule nicht gelehrt, sondern Psychologie findet ganz einfach statt!

Das Münchner Manual dient nicht zuletzt der Standardisierung und Qualitätssicherung der orthopädischen Rückenschule – um Wildwuchs und Verwässerung soweit als möglich zu vermeiden, und um eine Grundlage für wissenschaftliche Evaluationsstudien zu ermöglichen, die unabdingbare Voraussetzung für den Effektivitätsnachweis dieses neuen verhaltensmedizinischen Umschulungsprogramms darstellt.

Dr. med. Peter J. Kaisser

Osteoporose: neuester Stand

Besprochen auf dem Schwabinger Ärztezirkel unter Leitung von Dr. med. Peter J. Kaisser.

Redner des Abends war Professor Dr. Reiner Bartel, der über die neusten Erkenntnisse der Osteoporosetherapie in einem sehr interessanten und kurzweiligen Vortrag informiert hat. Sowohl die wissenschaftliche, wie auch die praktische Seite der Weiterentwicklung osteoporotischer Medikamente wurden erörtert. Und nachdrücklich wurde auf die wirtschaftliche Verordnungsweise hingewiesen, die vor Regressen schützen soll, wenn unsere Patienten trotz aller Einschränkungen im Gesundheitswesen noch verantwortungsvoll und effizient behandelt werden sollen.

Es wurde nochmals dargelegt, welcher finanzielle Schaden den Krankenkassen und der Volkswirtschaft entsteht, wenn nicht alle Präventionsmaßnahmen bezüglich osteoporotischer Folgeerkrankungen ausgenutzt und realisiert werden!

Eindeutige Aussage: Die Zeit von Alendronsäure ist vorbei. Die Nebenwirkungen, Risiken und insbesondere auch die Unannehmlichkeiten bei der Einnahme dieser Präparate sind zu groß.

Favorisiert wird (unter den preisgünstigen Medikamenten) das Zoledronat, Risedronat und Ibandronat.

(Man muss jedoch wissen: für prämenopausale Osteoporose stellen diese Medikamente einen „Off-label-use“ dar.)

Bezüglich der Kalzium- und Vitamin-D3-Substitution ist festzustellen: es gibt eigentlich keine Vitamin D3 – Überdosierung, jedoch gibt es ein deutliches Risiko von Kalzium-Überdosierungen, von denen in letzter Zeit zunehmend auch in der Presse gewarnt wurde. Es wird deshalb empfohlen, Vitamin D3 bis zu 2000 I.E. pro Tag zu verordnen; bezüglich der Kalziumverordnung sollte man sich nach dem Kalziumblutspiegel richten und davon ausgehen, dass Patienten in unserem sozialen Umfeld eine eher ausreichende Kalziumzufuhr haben. Auch das Münchner Trinkwasser ist relativ kalziumreich. Bei Verdacht auf Kalziummangel (dies gilt bei Vitamin-D-Mangel genauso) sollten serologische Untersuchungen Klarheit schaffen.

Sowohl bei Aclasta wie auch bei Bonviva (Zoledronat/Ibandronsäure) sind bislang keine Kiefernekrosen bekannt geworden. Werden diese Medikamente intravenös gegeben, können grippeähnliche Symptome und leichter Schüttelfrost auftreten. Diese sind jedoch vollständig harmlos. Die Patienten sollten darauf vorbereitet und informiert sein. Kräftiges Trinken hilft, diese Nebenerscheinungen möglichst gering zu halten. Diclofenac und Paracetamol können ebenfalls zur Therapie der Nebenerscheinungen der Knochenödeme verordnet werden.

Ein weiterer „Off-label-use“ von Ibandronat und Zoledronat stellt die Behandlung von erosiven Osteochondrosen an der Wirbelsäule, sowie bone bruise (posttraumatisch), bei aktivierten Arthrosen und anderer Genese dar, ebenso beim Sudeck-Syndrom (CRPS).

 Im Besonderen ist nochmals daraufhinzuweisen, dass die Alendronsäure nicht wirksam ist, wenn sie gleichzeitig mit Magenschutzpräparaten (PPI) verordnet wird. Bei Risedronat spielt die Co-Medikation von PPI keine funktionsbeeinträchtigende Rolle.

Auch die Therapie von M. Paget wurde kurz gestreift. Diese und andere metabolische Knochenerkrankungen werden zu einem späteren Zeitpunkt nochmals Thema bei unserem Ärztezirkel sein. Ebenso wollen wir die Kombination „Bisphosphonate und pulsierende Magnetwelle“ gesondert besprechen. 

Dr. med. Peter J. Kaisser

Die orthopädische Rückenschule – ein Beitrag zur interdisziplinären Zusammenarbeit

Wie schwierig und erfolglos Verhaltensmodifikation sein kann, erleben wir alle täglich: in der Praxis, in der Klinik, im Privatleben – Ärzte gleichermaßen wie Patienten. Ein typisches Beispiel ist die Diätberatung zur Gewichtsreduktion oder die Raucherentwöhnung.

Rückenschule ist Verhaltensmodifikation! Prävention und Rehabilitation zugleich.

Da Verhaltensmodifikation so schwierig und anspruchsvoll ist, hatten wir vor vielen Jahren das Münchner Manual zur Rückenschule erarbeitet. Wir waren davon ausgegangen (Prof. Dr. S. Höfling und Dr. P. J. Kaisser), dass Fachleute gefragt sind, um die Kommunikationstechniken und –strategien optimal einzusetzen und um eine optimale Vermittlung der Rückenschulinhalte zu gewährleisten – und damit die besten Voraussetzungen für eine dauerhafte Verhaltensveränderung zu schaffen: von wirbelsäulen-feindlichem Verhalten zu wirbelsäulen-freundlichen Verhalten.

Die wissenschaftliche Psychologie im Rahmen ihrer Kenntnisse über optimale Kommunikationshandhabung verfügt über empirisch abgesicherte Ergebnisse und erprobte Strategien, um Verhaltensveränderungen dauerhaft und nachhaltig herbeizuführen. Krankengymnasten und Orthopäden verfügen über dieses spezifische kommunikationstheoretische Fachwissen mit Sicherheit nicht! Und woher auch?

Das bedeutet, dass wir „leichtsinnig“ Chancen verspielen in der Führung unserer Patienten, die eine Verhaltensmodifikation benötigen. Nicht aus böser Absicht. Nein, – aus mangelndem psychologischen und kommunikationstheoretischen Wissen.

Psychologie in der Rückenschule ist nicht Psychotherapie, sondern vielmehr Kommunikationsstrategie! Und als Folge findet der psychotherapeutische Effekt dann ganz einfach „automatisch“ statt.

Wir hatten deshalb mit dem Münchner Manual einen interdisziplinären orthopädisch-psychologischen Brückenschlag versucht. Das Münchner Manual sollte ein Handlungsmanual sein, welches den Rückenschullehrer/in in die Lage versetzt, psychologisches Wissen in jeder einzelnen Rückenschulstunde praktisch umzusetzen und anzuwenden – ohne selbst Psychologe zu sein.

Das Münchner Manual stellt kein neues Rückenschulprogramm dar!

Es erhebt auch keinen Anspruch auf Einmaligkeit oder Vollständigkeit!

Es ist vielmehr eine Form, wie die orthopädische Rückenschule praktisch durchgeführt und umgesetzt werden kann.

Neu sind nicht die Lehrinhalte. Neu ist vielmehr die Vermittlungsstrategie bekannten medizinischen Wissens zur Prävention und Rehabilitation..

Am Rande sei erwähnt, dass das Münchner Manual zur orthopädischen Rückenschule auch anderen Zwecken dienen sollte: standardisierte Lehrinhalte, Standardisierung der Rückenschullehrerausbildung, Qualitätssicherung, wissenschaftliche Evaluation und Effektivitätsnachweis. 

Das Münchner Manual soll einen Beitrag dazu leisten, die Rückenschule vor Kommerzialisierung und unnötigen Gefahren des Qualitätsverlustes zu bewahren. Die Zukunft wird zeigen, ob uns dies gelungen ist.

Dabei stellt sich die Frage: Brauch es den Arzt als solchen überhaupt in der Rückenschule? Kann ein solcher Kurs von einem ausgebildeten Krankengymnasten/in oder Physiotherapeuten/in oder Sporttherapeut/in durchgeführt werden? Kann Rückenschule auch ohne Arzt funktionieren? 

Die Indikationsstellung zur Rückenschule ist eine ärztliche Aufgabe. Der Arzt – und insbesondere der Orthopäde gibt grünes Licht für die Teilnahme an der Rückenschule. Er ist vor, während und nach dem Kurs bei Rückfragen und insbesondere bei Rückfällen akuter Schmerzsymptome gefragt: Gefahren müssen erkannt, Kontraindikationen müssen beachtet werden.

In der Rückenschule wird medizinisches Wissen, Krankheitslehre und Pathophysiologie zur Förderung des Problembewusstseins gelehrt: 

       Warum ist so genanntes „Wirbelsäulen – freundliches“ Verhalten gesundheitserhaltend?

       Warum ist so genanntes „Wirbelsäulen – feindliches“ Verhalten Ursache für Schmerz, Krankheit und irreparable Schäden?

       In welchen Alltagssituationen entstehen Schmerzen und wie sind diese zu vermeiden?

Dieses medizinische Wissen muss kompetent vermittelt werden; und kompetent in solchen Fragen ist hauptsächlich der behandelnde Arzt, der auch über anatomisches, pathologisches und physiologisches Wissen verfügt. 

Durch die Anwesenheit des Arztes in der Rückenschule entsteht für den Patienten „subjektive Ernsthaftigkeit“. Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass die Aufmerksamkeit der Teilnehmer und deren Bereitschaft zur Mitarbeit (Compliance) durch den ärztlichen Einführungsvortrag extrem angeregt wird und noch mehr, wenn diese Einführung im Dialog über Wirbelsäulenerkrankungen, diagnostische und therapeutische Maßnahmen geführt wird.

Der Rückenschulteilnehmer ist plötzlich fasziniert von dem Phänomen „Wirbelsäule“, von seiner Wirbelsäule. Er beginnt eigene medizinische Kompetenz zu entwickeln, also sein eigener Gesundheitsexperte zu werden und Eigenverantwortung zu übernehmen. 

Verhaltensmodifikation und Prävention sind ohne Eigenverantwortung undenkbar! 

Und nur am Rande sei erwähnt die Notwendigkeit der wissenschaftlichen Evaluation. Für diese wissenschaftliche Funktion erscheint mir die ärztliche Mitarbeit erforderlich.

Der Arzt trägt letztendlich die medizinische Verantwortung für den gesamten Rückenschulkurs. In seinen Händen liegt die zentrale Funktion und medizinische Verantwortung, um idealerweise die interdisziplinäre Koordination zu gewährleisten. 

Die Rückenschule ist ein interdisziplinäres Team von Spezialisten, die in intensiver und reger Kommunikation nebeneinander stehen. Und deshalb kann Rückenschule auch niemals über das Delegationsprinzip funktionieren. Jeder im Team – auch der Arzt – muss genauestens über die Lehrinhalte und Lernziele Bescheid wissen. Psychologisches „Know how“ und die Strategie zum optimalen Lernen müssen bekannt sein.

Die Kursorganisation liegt häufig am besten in den Händen der Krankengymnasten/innen. Sie sind in jeder Unterrichts- und Trainingsstunde mit dem Teilnehmer zusammen. Und häufig findet die Rückenschule auch in ihren Räumlichkeiten statt, so dass die organisatorische Infrastruktur der jeweiligen Krankengymnastikpraxis optimal genutzt werden kann. 

Auch bei den rein präventiven Rückenschulkursen ist eine ärztlich-orthopädische Supervision ebenfalls sinnvoll; der Arzt kann hier aber etwas mehr im Hintergrund bleiben. Präventionskurse haben einen größeren Freizeit-, Spiel- und Sportcharakter.

Primär ärztliche Aufgaben sind in jedem Fall die medizinische Wissensvermittlung, die medizinische Indikationsstellung, ob eine Rückenschule begonnen werden kann oder aus akuten Gründen ggfs. abgebrochen werden muss.

Zu dem gewährleistet die ärztliche Präsenz in der Rückenschule die Kontinuität von ärztlicher Akutbehandlung über die Rehabilitation bis hin zur Prävention. Und besonders wichtig ist in diesem Rahmen auch die Gewährleistung der Konkordanz innerhalb dieser verschiedenen Programme! Das heißt: die konkordante Abstimmung zwischen Arzt, Krankengymnast, Therapeut und Gruppenleiter jeglicher Provenienz. 

Kontinuität und Konkordanz, also die gleichgerichtete und widerspruchsfreie Abstimmung der Lehrinhalte, sind wesentliche Voraussetzung zur erfolgreichen und dauerhaften Verhaltensmodifikation. Die wissenschaftliche Psychologie mit ihren weitläufigen Erfahrungen im Bereich der Lerntheorie hat dies in zahlreichen Studien belegt.

Erlaubt sei ein Vergleich aus dem Sport: Sie erinnern sich sicherlich, wie sehr unsere Fortschritte z.B. beim Tennisspiel torpediert und behindert wurden, wenn von Tennislehrer zu Tennislehrer immer wieder andere Techniken gelehrt wurden. Und ähnlich sieht es im Training der Golf- und Skikursen aus: fehlt die Konkordanz und die gegenseitige Abstimmung, kann ein zielgerichtetes Lernen nicht stattfinden.

Wünschenswert ist auch die Anwesenheit des Arztes am Ende des Kurses, um hier nochmals medizinische Fragen zu beantworten, um die Motivation zum Weitermachen – zu Hause, allein, aber auch in Refresher-Kursen zu fördern. 

Letztendlich gilt die Maxime: Rückenschule ist „Teamwork“. Entscheidend ist aber nicht wer, sondern wie bestimmte Funktionen erfüllt werden.

Die optimale personelle und fachliche Besetzung und die funktionierende Kommunikation zwischen allen Beteiligten – inklusive Patienten! – sind der beste Garant für den Erfolg der Rückenschule. 

Dr. med. Peter J. Kaisser

Früherkennung von rheumatologischen Erkrankungen Qualitätsinitiative BVOU Berlin

Der orthopädische Berufsverband hat federführend durch Herrn Dr. Schwokowski in Ratzeburg eine Qualitätsinitiative eingeleitet, die es ermöglichen soll, rheumatologische Erkrankungen bereits im Frühstadium zu erkennen und zu therapieren. Aus diesem Grund war Dr. Kaisser als Koordinator für den Raum München bei einem Aufbauseminar am 25/26.01.2013 in Berlin.

Bei dieser Qualitätsinitiative sind hauptsächlich Fachgruppen angesprochen, die in der Erkennung und Behandlung rheumatologischer Erkrankungen besonders im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen: Hausärzte, Internisten und Orthopäden / Unfallchirurgen. In zweiter Linie natürlich ebenfalls die Radiologen und die Dermatologen, ggfs.

Eine besondere Initiative wird dieses Jahr bezüglich des Morbus Bechterew eingeleitet, einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung der Wirbelsäule bzw. der so genannten Iliosacralgelenke. Von Seiten des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin (BVOU) besteht eine intensive Kooperation mit der deutschen Vereinigung für Morbus Bechterew e. V., die als Interessensgemeinschaft betroffener Patienten zu verstehen ist.

Die Aktion soll von Berlin aus über sämtliche Bundesländer verbreitet werden. Entsprechende Sektionsleiter sind in vielen Bundesländern bereits installiert, so z.B. in Bayern (Dr. Friedrich Gärtner, D.-Ringeisenstr. 20 86513 Ursberg Tel. 08281/92 24 51) und mit einer Untersektion für München (Dr. Peter J. Kaisser, Leopoldstr. 157 80804 München Tel. 089/322 99 19 0).

Die Qualitätsinitiative „orthopädische Rheumatologie“ zielt darauf ab, dass Hausärzte, Internisten, Orthopäden und Unfallchirurgen unabhängig von der Frage, ob sie den Zusatztitel „Rheumatologie“ haben, ausreichend Wissen erwerben, die rheumatologischen Erkrankungen auch in ihrem Frühstadium zu erkennen. Diese Fachgruppen dienen als Anlaufstelle von Patienten mit rheumatologischen Beschwerden, primär zuständig für die Früherkennung und das Screening. Für weitere differenzierte Fragestellungen bzgl. Diagnostik und Therapie können die Patienten dann an Kolleginnen und Kollegen mit Rheumatologischen Schwerpunkt oder Zusatztitel überwiesen werden. Dies soll keine Konkurrenzsituation darstellen – sondern vielmehr ein optimales Zuarbeiten für die stark überlastete Fachgruppe der Schwerpunkt-Rheumatologen.

Mit relativ wenig anamnestischen Fragen bzgl. Beginn der Erkrankung sowie der Schmerzhaftigkeit in Bewegung oder Ruhe bzw. auch nächtlichen Schmerzen in der zweiten Hälfte der Nacht lässt sich bereits ein deutlicher Verdacht auf eine rheumatologische Erkrankung bzw. einen Morbus Bechterew äußern. Radiologische und serologische Untersuchungen, die in den meisten der oben genannten Praxen durchgeführt werden können, führen dann zur endgültigen Diagnose.

Rheumatische Erkrankungen verschleiern sich häufig hinter Zusatzerkrankungen wie Fibromyalgie, Psoriasis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn. Auch die Entzündung der Regenbogenhaut am Auge (Iritis) ist häufig ein Hinweis auf eine rheumatologische Erkrankung.

In der Qualitätsinitiative „orthopädische Rheumatologie“ soll besonderer Wert auf die Behandlung gelegt werden: NSAR, Kortison, Sulfasalcin, Coxibe, Analgetika, Methotrexat, TNT-Ω-Blocker und ggfs. Psychopharmaka/Antidepressiva. Auch die Behandlung im Radon-Stollen ist als eine sinnvolle Alternative anzusehen. (Bestrahlung mit radioaktiver Strahlung)

In besonderer Weise spielen die neuen „Biologica“ eine Rolle, da sie relativ gut verträglich und relativ nebenwirkungsarm sind. Kontraindikationen sind natürlich zu beachten – deshalb gehört die Verordnung dieser Medikamente in die Hand eines Fachmanns.

Für den rheumatologisch erkrankten Patienten ist neben der medikamentösen Therapie Bewegung, Sport und physikalische Therapie von größter Bedeutung.

Je früher und je konsequenter die Erkrankung behandelt wird, umso geringer ist die Progression und die Spätfolge der rheumatologischen Erkrankungen.

Die neue Initiative des BVOU stellt also eine deutliche Chance dar, unsere rheumatologischen Patienten zukünftig früher und auch „kompetenter“ zu behandeln, und einen wesentlichen Beitrag zu erhöhter Lebensqualität zu leisten.

Dr. Peter J. Kaisser

Lumbalstenose / Spinalstenose / Claudicatio spinalis

Diagnostik – konservativ / operative Therapie

Nach meiner Facharztausbildung in München und Augsburg war ich für 2 1/4 Jahre in New York an den beiden großen Universitätskliniken: Columbia University, (Presbyterian Medical Center) und Cornell University (Hospital for Special Surgery). Ich hatte damals, in den Jahren 1980 bis 1983 Gelegenheit, mit den Pionieren der neu entdeckten Erkrankung „Spinalstenose“ zusammen zuarbeiten. Dies war eine internationale Gruppe: Prof. Kirkaldy-Willis (Kanada), Prof. Nachemson (Skandinavien) und Prof. Hugo Keim (New York). Zur damaligen Zeit war die Behandlung der Spinalstenose eine primär operative: es wurden weite großzügige Dekompressionen mit sofort anschließender Wirbelsäulenversteifung durchgeführt. Ich konnte bis zum heutigen Tag die weitere Entwicklung der Behandlung der Spinalstenosen verfolgen und teilweise auch mit beeinflussen: die konservative Therapie im Sinne der orthopädischen Schmerztherapie mit Periduralinjektionen, Wurzelblockaden, Facettinfiltrationen usw. ermöglichen, dass heute nur ca. 5% der Spinalstenosen operativ behandelt werden müssen. Und diese Operationen sind wesentlich schonender, weniger traumatisch, mit schneller Rehabilitation des Patienten, und meistens ohne Versteifung möglich. Also ein deutlicher Qualitätssprung!

Was ist die Spinalstenose:

Anatomisch besteht eine Verengung des zentralen Wirbelsäulenkanals, oder des knöchernen Nervenkanals, der zu den Zwischenwirbellöchern führt bzw. das Zwischenwirbelloch selbst betrifft! Diese Verengung kann angeboren oder auch im Laufe des Lebens erworben sein. Dies ist meist im Rahmen einer degenerativen Veränderung der Wirbelsäule mit Sinterung des Bandscheibenraumes, arthrotischen Veränderungen an den Zwischenwirbelgelenken, einer Stauchung und Hypertrophie der zwischen den Wirbelkörper gelegenen Bänder zu sehen. Darüber hinaus gibt es degenerativ bedingte Gleitvorgänge der Bewegungssegmente an der Wirbelsäule, Narbenbildungen im Wirbelkanal, so z. B. nach Operationen oder sogar bei Bandscheibenvorfällen – auch hier meistens eine Mischform verschiedener Ursachen.

Ich konnte zusammen mit Prof. Keim in New York damals nachweisen, dass 30% aller Bandscheibenvorfälle mit einer „spinalen Enge“ vergesellschaftet sind. Warum: sie haben großteils eine gemeinsame Pathogenese/Ursache.

Symptomatik der Spinalstenose:

Die Schmerzen an Wirbelsäule und Bein sind eher diffus. Es tritt eine diffuse Müdigkeit, Schwäche, Gefühlsstörung im Bein auf, gelegentlich besteht sogar eine Fallneigung. Typisch: Schmerzerleichterung bei Vorwärtsbeugen (Bergauf gehen, auf dem Tisch abstützen). Schmerzverschlechterung bei Hohlkreuzhaltung (z.B. Bergab gehen, über Kopf arbeiten, High heels tragen). Das ist „pathogonomisch“, also typisch für die spinale Enge – muss aber trotzdem als Symptom nicht immer vorhanden sein.

Die Symptomatik unterscheidet sich dahingehend vom typischen, klassischen Bandscheibenvorfall, bei dem es sich eher um einen scharf umschriebenen Schmerz handelt, der ins Bein ausstrahlt, bestimmte Kennmuskeln und Kenndermatome befallen sind und ganz typische Reflexe ausfallen. Es handelt sich hier nicht um eine diffuse Schwäche und Müdigkeit, sondern, falls neurologische Ausfallerscheinungen vorhanden sind, um umschriebene Lähmungen bis hin zur Blasen- und Mastdarmlähmung.

Nota bene: Beim Bandscheibenvorfall ist normalerweise nur eine Nervenwurzel betroffen, während bei der Spinalstenose eine Nervenwurzel auf mehreren Etagen irritiert werden kann, oder eine einzige Etage auch mehrer Nervenwurzel gleichzeitig irritieren kann. (Ausnahmen bestätigen die Regel!)

Für die differentialdiagnostische Abklärung werden neurologische Untersuchungsmethoden eingesetzt: EMG, NLG, SSEP (Elektromyographie, Nervenleitgeschwindigkeit, Somato-sensorisch-evozierte-Potenziale).

Differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen sind folgende Krankheiten: Polyneuropathie, Restless Legs Syndrom, Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit), Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Raumfordernde Prozesse im Spinalkanal wie Tumore, Zysten, Bandscheibenvorfälle, Infekte.

Die Symptomatik einer lumbalen spinalen Enge kann aber auch durch eine Enge des Halswirbelsäulenkanals vorgetäuscht werden, was differentialdiagnostisch schwer zu erkennen ist.

Konservative Therapie:

Haltungsverbesserung und delordosierende Krankengymnastik, um den Patienten aus seiner Hohlkreuzhaltung herauszuführen: Kontrolle der Bauch-, Rücken- und Gesäßmuskulatur. Körpergewichtsreduktion. Keine hohen Absätze. Erlernen von Übungen zur Verbesserung der Haltung (kein Hohlkreuz!). Verbesserung der Stabilität der Wirbelsegmente und Kräftigung der Muskulatur (isometrische Spannungsübungen) sind notwendig.

Antientzündliche Medikamente, wie z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Cortison, Arcoxia….

Neurotrope Vitamine (Vitamin B, Keltikan forte, Folsäure, Uridin-Monophosphat….)

Wirbelsäulennahe Injektionen in den Wirbelkanal, an die Zwischenwirbellöcher, sowie an die Facettgelenke und an die aus der Wirbelsäule austretenden Nervenwurzeln mit ebenfalls schmerzlindernden, antientzündlichen und abschwellenden Medikamenten.

Da es sich bei den Patienten mit Spinalstenose häufig um chronisch schmerzkranke Patienten handelt, ist häufig ein sogenanntes „multimodales Schmerztherapiekonzept“ notwendig, welches interdisziplinäre Maßnahmen inklusive psychosomatischer Behandlung, Antidepressiva, ggfs. sogar Opiodgabe mit einschließt. Viele dieser Patientin stellen wir in unserer „interdisziplinären Schmerzkonferenz“ vor, in der Kollegen verschiedenster Fachrichtungen anwesend sind, die sich schwerpunktmäßig mit der Behandlung von chronischen Schmerzen beschäftigen.

In seltenen Fällen (Notfallsituation mit ausgeprägter Lähmung, Nichtbesserung der Beschwerden trotz ausgeprägter konservativer Therapie) wird eine operative Therapie notwendig. Diese Operationen sind heute weit weniger traumatisierend, als in den 80iger Jahren, wie oben für USA beschrieben:

Zwischen den Bogengängen der Wirbelkörper wird von dorsal ein kleiner Zugang zum Wirbelkanal geschaffen, und von dort wird dann der zentrale Wirbelkanal und der nach außen führende Nervenkanal (Rezessus lateralis) durch eine vorsichtige wenig traumatisierende Technik mit kleinen Stanzen und Zängchen so erweitert, dass das zentrale Nervensystem mit seinen Nervenwurzeln wieder ausreichend Platz findet. Dadurch tritt normalerweise keine Destabilisierung der Wirbelsäule ein. Deshalb ist auch – wie das in früheren Jahren der Fall war – keine gleichzeitige Versteifungsoperation der Wirbelsäule mehr notwendig. Zur gleichzeitigen Straffung des Bandapparates, Entlastung der Zwischenwirbelgelenke, Reduzierung des Hohlkreuzes und zur Erweiterung des Rezessus lateralis, sowie des Zwischenwirbelloches (Foramen intervertebrale) kann gleichzeitig ein Spreitzer (X-Stop) zwischen die Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule gesetzt werden.

(Ich lade Sie ein, gehen Sie auf unsere web-site und schauen Sie sich den dort für Sie installierten Videoclip zu Ihren besseren Verständnis an: www.dr-laisser.de /leistungsspektrum/orthopädische Erkrankungen/X-Stop/Animation oder www.dr-kaisser.de/Aktuelles/X-Stop (Animation)

X-Stop ist die Abkürzung für „Extension-Stop“: das heißt eine Verhinderung der Hyperlordose, des Hohlkreuzes. Möglicherweise ist dies sogar der Haupteffekt, weniger die Delordosierung und Öffnung der Wirbelsäule im Rezessus und Interforaminalbereich. Vielleicht steht im Vordergrund auch mehr  die Entlastung der Zwischenwirbelgelenke und der Bandscheibe, die zwischen den Wirbelkörpern liegt. Vielleicht tritt eine relative Straffung des Bandscheibenapparates auf (Ligamentotaxis), die möglicherweise einen Beitrag zur Stabilisierung des Bewegungssegmentes „ Wirbelkörper-Bandscheibe-Wirbelkörper“ leistet.

In einer Nachuntersuchungsstudie über 6 Jahre hinweg konnten wir feststellen, dass die Operationsergebnisse „Dekompression plus X-Stop Implantation“ tendenziell deutlich besser sind, als die alleinige Implantation eines X-Stop-Implantates. Wir bevorzugen – im Gegensatz zu anderen Spreitzern – die Implantation eines X-Stop-Implantates, da hierbei das interspinöse Band nur perforiert, aber nicht entfernt werden muss. Für den Fall einer späteren Entfernung des X-Stop-Implantates ist somit der Bandapparat zwischen den Dornfortsätzen anatomisch noch im Wesentlichen erhalten und intakt. Es gibt viele andere interspinöse Spreitzer, bei denen aber die Entfernung des Ligamentum interspinale irreversibel notwendig ist.

Wie bei jeder Operation kann es theoretisch natürlich auch Komplikationen geben. Diese sind ausgesprochen selten und waren – zumindest bei unseren Patienten – eher von leichter Natur. Sollte das Implantat verrutschen oder Beschwerden machen, kann es jederzeit durch eine relativ kleine Operation wieder entfernt werden. Einer eventuellen später doch notwendig werdenden Versteifungsoperation als endgültige Rückzugsmöglichkeit steht nichts im Wege.

Zu beachten ist bei diesen Operationen, dass der Patient mit Spinalstenose seine Veränderungen häufig auf vielen Etagen hat, die operative Versorgung aber meistens nur auf einer (bis max. drei!) Etagen stattfinden kann: d.h. es besteht die Möglichkeit von persistierenden Schmerzen aus den nicht behandelten Segmenten, deren degenerativer Prozess auch weiter fortschreiten kann. Möglicherweise werden in diesem Segment zu einem späteren Zeitpunkt weitere konservative oder auch operative Maßnahmen notwendig werden.

Dr. med. Peter J. Kaisser