Wenn Kinder schreien…

…wird gern gefüttert – weil man denkt, das Baby habe Hunger. Der amerikanische Kinderarzt Ian Paul und sein Team weisen aber darauf hin, dass Kleinkinder oft auch weinen, weil ihnen zu kalt ist oder zu warm, weil zu wenig los ist oder zu viel oder weil sie einfach gerade unleidlich sind. Die Forscher vermuten, dass sofortiges Füttern Folgen fürs spätere Leben haben könnte. Menschen, die als Säuglinge immer etwas zu essen bekommen, sobald sie schreien, essen womöglich auch als Erwachsene schneller etwas, wenn sie sich nicht gut fühlen – und werden deshalb eher übergewichtig…

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Die biologische Wertigkeit…

…eines Lebensmittels oder Gerichts beschreibt, wie gut Proteine aus der Nahrung in körpereigenes Eiweiß umgewandelt werden können. Eiprotein hat den Wert von 100. Das ist schon sehr gut, kann durch bestimmte Kombis aber noch gesteigert werden. Die Kombination Hühnerei und Kartoffeln ist dabei unschlagbar – sie schafft es auf den Wert 136. Geeignete Kombinationen sind nach Angaben der Universität Stuttgart aber auch: Brot mit Käse oder Kräuterquark, Müsli mit Milch und/oder Joghurt, Kartoffeln mit Ei oder Quark und sogar Linsen und Spätzle mit Würstchen!

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Intensives Training…

…einseitige Belastung und eine hohe Muskelmasse können die Mobilität einschränken und die muskuläre Balance aus dem Gleichgewicht bringen. Die Folge: Verspannungen, Schmerzen und Fehlhaltungen. Hier gibt ein Mobilitätstrainer Tipps, wie man mit einfachen Übungen was gegen verkürzte Brustmuskeln und Schulterschmerzen tun kann…

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Drei Mahlzeiten pro Tag…

…sind perfekt, von Zwischenmahlzeiten sollte man die Finger lassen. Warum? Ernährungsberater Dr. Daryl Gioffre erklärt es: Wenn man häufig isst, „schüttet der Körper kontinuierlich Insulin aus, um die Glucose-Level im Blut niedrig zu halten. Dieses Insulin speichert Fett und ist außerdem der Hauptgrund für chronische Entzündungen im Körper.“ Hält man sich an die drei Mahlzeiten am Tag, fällt das Insulin-Level zwischendurch. Weil der Körper dann keinen Zucker mehr hat, um Energie daraus zu gewinnen, zieht er sie aus dem gespeicherten Fett.

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Chronifizierung von Schmerzen – an Hand eines Fallbeispiels mit CRPS / Sudeck-Syndrom (ein Fall aus einer interdisziplinären Schmerzkonferenz)

Wir alle kennen die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen. Im Allgemeinverständnis unterscheiden sich diese beiden Schmerzarten durch die „Zeitschiene“, wie sie auch festgelegt ist in den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes (NVL). Die Zeitschiene wird unterschiedlich angegeben; es gibt keine strenge Definition. Die Angaben schwanken zwischen 3 Wochen und 6 Monaten. Der akute Schmerz unterscheidet sich vom chronischen Schmerz durch seine Dauer.

 

Eine andere Bewertungsqualität der chronischen Schmerzen findet sich in dem Begriff der „Chronifizierung“. Die Chronifizierung wird in drei Stadien nach Gerbershagen eingeteilt. Sie beinhaltet nicht so sehr die Zeitdauer der Schmerzen, als vielmehr die Schmerzqualität, die subjektive Wahrnehmung des Schmerzes, die Häufigkeit und Dauerhaftigkeit des Schmerzes, sowie die Verteilung der Schmerzen im Körper.

Typisch für die Chronifizierung ist die Tatsache, dass sich die Schmerzursache von einem Schmerzentstehungsort losgelöst und verselbständigt hat. Die Schmerzempfindung entsteht vielmehr durch Umbauten im zentralen Nervensystem und durch entsprechende Stoffwechselveränderungen: in der modernen Neurophysiologie als „Neuroplastizität“ bezeichnet.

Mit laienhaften Worten: der von dem Patienten (zum Beispiel am Kniegelenk) wahrgenommene Schmerz ist nicht auf Veränderungen am Kniegelenk selbst (z. B. Meniskusriss, Knorpelschaden, Arthrose…) zurückzuführen, sondern wird von dem Patienten wahrgenommen, weil sich neuroplastische Vorgänge im zentralen Nervensystem oder im Gehirn abspielen. Diese Veränderungsprozesse benötigen eine gewisse Zeit zu ihrer Entstehung – insofern ist auch bei der Chronifizierung eine gewisse Zeitschiene von Bedeutung; diese ist aber nicht klar definiert und steht nicht im Vordergrund der Definition bzw. Diagnosestellung.

Bei der Chronifizierung spielt die Schmerzanamnese eine große Rolle, also die Frage, wann und in welchem Zusammenhang die Schmerzen entstanden sind und immer wieder erneut auftreten (Rezidiv). Es werden darüber hinaus aber auch die Häufigkeit der Arztbesuche, vorausgegangene ambulante, stationäre oder sogar operative Behandlungen erfasst.

Und nicht zuletzt: das soziale Umfeld eines Patienten, seine psychosoziale Situation im Privatbereich und im Berufsleben spielen eine große Rolle. Zum Beispiel: Stress, Mobbing, Trennung, Tod von engen Bezugspersonen, Arbeitslosigkeit, Unfälle, Kriegstraumata und andere körperlich und seelische Traumatisierungen, wie z. B. Vergewaltigung oder sexueller Missbrauch.

Diese anamnestischen Vorereignisse führen häufig bei Patienten zu schweren und signifikanten psychischen und psychosomatischen Konfliktsituationen, die dann – wenn diese Problematik im Vordergrund steht – primär in die Hand eines Psychotherapeuten oder Psychiaters gehören. Eine begleitende psychomedikamentöse Behandlung erscheint in vielen dieser Fälle – zumindest vorübergehend – als wünschenswert und sinnvoll.

Die oben geschilderten Chronifizierungsprozesse laufen häufig bei Patienten ab, die im weitesten Sinne „Probleme“ mit der Wirbelsäule haben. Darüber hinaus ist häufig festzustellen, dass es sich um Patienten handelt, die viele verschiedene Krankheiten zu gleicher Zeit haben (Polymorbidität). Typisches Erscheinungsbild: wahrnehmungsmäßig sind diese Patienten voll durch ihre Krankheiten, Arztbesuche, therapeutische Sitzungen…besetzt. Ihr Denken kreist nur um ihre Krankheit. Auch zeitlich opfern sie einen großen Anteil ihres Alltags der Beschäftigung und Bewältigung (?) ihrer Schmerzen. Dadurch sinkt gleichzeitig ihre Arbeitsfähigkeit und Konzentrationsfähigkeit. Müdigkeit bis hin zur Depression stellt sich ein. Ein Circulus vitiosus aus dem nur schwer herauszukommen ist!

Wie oben dargestellt ist zur Behandlung dieser polymorbiden und psychosomatischen Gesamtkonstellation nur eine multimodale, interfakultative, polypragmatische Therapie sinnvoll und zielführend. Die psychosomatische und psychovegetative Komponente darf bei diesen Patienten nicht außer Acht gelassen werden – eine gleichzeitige (medikamentöse) antidepressive Therapie ist in vielen Fällen notwendig und sinnvoll.

Fallbeispiel: CRPS- / Sudecksyndrom

Sturz einer Patientin auf die Hand mit Handgelenksbruch (Radius). Der in Fehlstellung befindliche Bruch wird reponiert. Bleibt in guter Stellung und in Gipsimmobilisation stabil, so dass nicht einmal ein operativer Eingriff notwendig ist. (Heute werden distale Radiusfrakturen häufig mit winkelstabilen Plättchen und Schräubchen versorgt. Dieses zusätzliche operative Trauma war in diesem Fall nicht notwendig.) Anfänglich normaler weiterer Verlauf bei typischer Gipsruhigstellung, bis dann die Patientin bemerkte, dass sie trotz antientzündlichen Schmerzmitteln und Ruhigstellung nicht wirklich schmerzfrei wurde. Nach Gipsentfernung zeigte sich eine noch immer mäßige Schwellung des Unterarmes und der Hand. Keine Taubheit, jedoch leichte Empfindungsstörungen bis hin zu einer Überempfindlichkeit der Hand. Leichte Verfärbung der Haut. Temperaturunterschied im Vergleich zur Gegenseite. Noch keine Glanzhaut.

In der Röntgenaufnahme zeigte sich eine leichte Entkalkung des Knochens, die jedoch nicht eindeutig als pathologisch definiert werden konnte, da es durch die reine Ruhigstellung und den Mindergebrauch des Unterarmes und der Hand ebenfalls zu Entkalkungen des Knochens kommen kann. Die für ein CRPS- / Sudecksyndrom typische „fleckige“ Entkalkung des Handknochens kann zu diesem Zeitpunkt (häufig) noch nicht gesehen werden.

Die kernspintomographische Untersuchung zeigte neben der Aktivität im Frakturbereich deutliche Entzündungszeichen in den Weichteilen und teilweise auch im Knochen. Dies sind für das CRPS- / Sudecksyndrom typische Veränderungen – sie haben nichts mit einer bakteriellen Infektion zu tun!

Bei weiteren Röntgenkontrollen zeigte die Fraktur in relativ normalem Zeitraum von ca. 6 Wochen eine gute Heilung – jedoch die subjektiven Beschwerden der Patientin bildeten sich nur sehr langsam (bis gar nicht) zurück: Schwellung, Sensibilitätsstörungen, Funktions- und Bewegungseinschränkung, und weiterhin Schmerzen! (Teilweise in Ruhe, insbesondere aber bei Bewegung und Belastung.) Die Schmerzstärke schwankt über den Tagesverlauf hinweg sehr stark. Teilweise auch nächtliche Schmerzen. Hand und Unterarm sind in diesem Stadium nicht gebrauchsfähig.

Fazit: Es handelt sich um ein typisches CRPS- / Sudecksyndrom bei Chronifizierung des Schmerzgeschehens.

Die Behandlung einer solchen Störung ist sehr komplex: antientzündliche, analgetische Medikamente. Antidepressiva / Antiepileptika. Vorsichtige Krankengymnastik und physikalische Therapie. Keine forcierte Bewegungstherapie, sondern nur vorsichtige Mobilisation. Ggfs. vorsichtige Lymphdrainage und milde Wärme / Eistherapie. Ausschaltung der psychovegetativen Regelmechanismen durch verschiedene Formen von psychisch wirkenden Medikamenten. Erlernen von „mentalen Entspannungtechniken“.

Zeit und Geduld, Compliance und „positiven Denken“ sind von eminenter Bedeutung.

Auf drei spezielle Therapiemodalitäten soll gesondert hingewiesen werden:

  1. Es gibt spezielle Injektionstechniken, die das sympathische / parasympathische  Nervengeflecht positiv beeinflussen. Diese Injektionsstellen befinden sich für den Arm im Bereich der Halswirbelsäule (Ganglion-stellatum). Für die untere Extremität im Bereich der Lendenwirbelsäule ca. auf Höhe des 3. Lendenwirbelkörpers (ebenfalls sympathisches Ganglion). Die Injektionen mit Lokalanästhetika, ggfs. unter Kortison-Zusatz (off-label-use) führen zu einer Blockade und dadurch Normalisierung des nervösen Imput in die befallene Extremität, und somit zu einer Heilung der gestörten trophischen, neuroregulativen und Stoffwechsel bedingen Prozesse.
  1. Verschiedene Medikamente, die primär zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt werden, können auch beim CRPS- / Sudecksyndrom zu einer Normalisierung des Knochenstoffwechsels führen und damit das sogenannte Knochenödem (Bone bruise) beseitigen.
  1. Spiegeltherapie: Zwischen die gesunde und die erkrankte Extremität wird ein Spiegel gestellt, so dass dem Patient bei Bewegung seiner gesunden Hand vorgegaukelt wird, dass sich die erkrankte Extremität bewegt. Und dies ohne Schmerzen! Und insbesondere mit der illusorischen Wahrnehmung, dass die schmerzfreie Beweglichkeit auf der betroffenen schmerzhaften Seite möglich ist. Dies stellt einen wichtigen Lernprozess im Zentralnervensystem bzw. Gehirn dar, so dass sich die neuroplastischen Vorgänge auf diesem Weg zurückbilden können.

Der oben geschilderte Fall ist nur ein Beispiel von vielen Möglichkeiten, wo und nach welchen Ereignissen Sudeck-Syndrome auftreten können. Wir werden in einem späteren Artikel auf dieses Thema zurückkommen.

Soviel sei jedoch an dieser Stelle verraten: die betreffende Patientin, deren Schicksal oben dargelegt wurde, ist nach einer ca. 4-monatigen Behandlung jetzt nahezu beschwerdefrei. Die Hand ist wieder funktionstüchtig. Es bestehen nur noch endgradige Bewegungseinschränkungen. Die oben dargelegte Therapie wurde im vollen Umfang für die Patientin eingesetzt und führte somit zu einem guten Erfolg – wenngleich auch nach einer langen Behandlungsdauer. Geduld ist gefragt (s.o.)!!

Dr. med. Peter J. Kaisser

Differenzierte Behandlung der Kreuzschmerzen auf der Grundlage von Evidence based medicine (EBM) und Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL)

Wir werden uns in Zukunft damit auseinandersetzen müssen, dass auf Grund der Evidence based medicine (EBM) und der darauf basierenden Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) ein Paradigmenwechsel in der Diagnostik und Therapie von Krankheiten eintreten wird. Unnötige diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollen somit verhindert werden – natürlich auf dem Boden des kostenbewussten Umgangs mit den begrenzten finanziellen Ressourcen in unserem Gesundheitssystem. Aber auch in Bezug auf die Begrenzung der Invasivität diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, was letztlich dem Patienten zu Gute kommen soll. Von Vielen wird dies als „Kochbuch-Medizin“ betrachtet. In Wahrheit: es stellt natürlich eine Begrenzung der Erfahrungsmedizin, der Therapiefreiheit und der Heuristik dar.

Wenn wir uns über Diagnose und Therapie von Kreuzschmerzen unterhalten wollen, müssen wir natürlich die Anatomie im Auge behalten – und damit die pathologischen Veränderungen an den Bewegungssegmenten der Wirbelsäule: Bandscheiben, Wirbelkörper, Zwischenwirbelgelenke (Intervertebralgelenke / Facettgelenke) und den Zwischenwirbellöchern (Intervertebralforamina). Hier finden wir Bandscheibensinterung, Facettgelenksarthrose, Wirbelgleiten, Einengung des Wirbelkanals und der Intervertebralforamina (Spinalstenose), Bandscheibenvorfälle, arthrosebedingte Zysten. Aber auch Veränderungen an dem verlängerten Rückenmark und den durch die Intervertebralforamina in die Peripherie gehenden Nervenwurzeln (z. B. Ischiasnerv).

Und: Alle diese anatomischen Strukturen sind mit Muskeln, Bändern und Sehnen verbunden.

Alle anatomischen Strukturen: Knochen, Gelenke, Bandscheiben, Muskeln, Sehnen, Bänder können Schmerzursache sein und bedingen sich in ihrer Schmerzentstehung häufig gegenseitig.

Aber viele Schmerzen sind primär dysfunktionell (Funktionsstörung) – und weniger anatomisch bedingt.  Deshalb sind viele Kreuzschmerzen eher „nicht spezifisch“ (85%) im Gegensatz zu den sogenannten „spezifischen“ Kreuzschmerzen (15%).

Der nichtspezifische akute Kreuzschmerz ist definiert als ein Schmerz im Rückenbereich, unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalte, mit oder ohne Ausstrahlung in das Gesäß oder in die Beine – ggfs. eine eher diffuse Ausstrahlung!!

Beim nichtspezifischen akuten Rückenschmerz handelt es sich um einen Schmerz, der „keine spezifische Ursache“ hat.

Um den nichtspezifischen und spezifischen Kreuzschmerz gegeneinander abzugrenzen, gibt es die sogenannten Red flags. Und um den akuten vom chronischen Kreuzschmerz abzugrenzen gibt es die sogenannten Yellow flags.

Red flags:

Hier bestehen als Schmerzursache z. B. Frakturen, Tumore, Infektionen oder sogenannten Radikulopathien / Neuropathien, wie wir sie beim Bandscheibenvorfall, bei der Spinalstenose mit der typischen Schmerzstraße und dermatombezogener Taubheit in den Beinen kennen. Aber auch Schwäche, Lähmung, sogenannte Caudasymptomatik (Blase- und / oder Darmentleerungsstörungen).

Yellow flags:

Sie beinhalten psychosoziale Risikofaktoren, wie z. B. Depression, Hoffnungslosigkeit, Katastrophisierung, negativer Stress, Angst und Vermeidungsverhalten, psychopathologische oder psychosomatische Störungen.

Weitere Risikofaktoren sind vorhanden: z. B. bei Schwerarbeitern, insbesondere Arbeiter, die in monotoner Zwangshaltung arbeiten müssen, bei Patienten mit geringer beruflicher Qualifikation und gleichzeitiger Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, Arbeitsplatzverlust. Mobbing. Patienten mit vielen unterschiedlichen Erkrankungen und/oder multikausaler Genese (Polymorbidität).

Zahlreiche medizinische Forschungs- und Berufsverbände haben gemeinsam die sogenannten Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) entworfen, die für den Normalfall die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei einem Patienten festlegen. Die Versorgungsleitlinien basieren auf vielen wissenschaftlichen Untersuchungen, die auf ihre Wertigkeit und Aussagekraft hin überprüft wurden. Und sie basieren auf vielen wissenschaftlichen Statistiken zur Berechnung der Effektivität und Aussagekraft von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen: die sogenannte „Evidence based medicine“.

So wird beim nichtspezifischen akuten Kreuzschmerz entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinien empfohlen, dass in den ersten Wochen bei einem Erstereignis keine routinemäßigen bildgebenden Verfahren eingesetzt werden, wie z. B. Röntgen, Kernspintomographie und Computertomographie.

Nur bei Existenz der Red flags, bei länger anhaltenden subakut oder chronischen Schmerzen, bzw. bei Therapieresistenz oder sogar Verschlechterung trotz leitliniengerechter Therapie soll Röntgen, Kernspintomographie, Computertomographie, Szintigraphie ggfs. PET oder NMR – Myelographie eingesetzt werden.

Und ähnliche Leitlinien bestehen für die Therapie des nichtspezifischen akuten Kreuzschmerzes (NVL! EBM!). Diese Leitlinien beinhalten primär die Motivierung des Patienten zur weiter aufrechtzuerhaltenden körperlichen Aktivität. Patienten werden zusätzlich durch die Tatsache motiviert, dass es sich um ein ausgesprochene günstige Prognose handelt, so stark der Schmerz im Augenblick auch sein mag. Schonung ist „falls notwendig“ angesagt! Bettruhe soweit irgend möglich jedoch zu unterlassen!! Ggfs. kurzfristige Stufenbettlagerungen zur Entlastung der Wirbelsäule – die körperliche Aktivität ist im Rahmen des bestehenden Schmerzes jedoch immer vorzuziehen. Auch Krankengymnastik wird nur bei subakuten und chronischen Schmerzen empfohlen; Manuelle Therapie, ggfs. auch bei akuten Schmerzen.

Immer wieder wird die Edukation des Patienten in den Vordergrund gestellt: Motivation zur Eigentherapie, Rückenschulung, Erlernen von wirbelsäulenfreundlichem Verhalten, Prävention, regelmäßiges Training der Bauch-, Rücken- und Gesäßmuskulatur, Einsatz von wirbelsäulenfreundlichen Büromöbel…

Nicht evidence basiert für den nichtspezifischen akuten Kreuzschmerz sind Laser, Akupunktur, Tens-Gerät, Magnetfeld, Massagen….

Auch die medikamentöse Behandlung ist bei dem  nichtspezifischen akuten Kreuzschmerz sehr begrenzt: ggfs. NSAR (Ibuprofen, Diclofenac), nicht-opioide Analgetika (Paracetamol, Metamizol) ggfs. Cox 2 Hemmer (Arcoxia, Celecoxib), ggfs. Opioide (Tramadol / Tilidin – N). Ggfs. Keltikan forte und Vitamin B.

Auch werden in der ersten Akutphase des nichtspezifischen Kreuzschmerzen Muskelrelaxantien eher nicht eingesetzt!

Auf die Verordnung als Generika ist zu achten!

Unabhängig von Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) und Evidence based medicine (EBM) wird von fachärztlicher Seite empfohlen, dass der Patient nach ca. 2 Wochen (spätestens nach 6 Wochen Therapieresistenz) vom Hausarzt zum Facharzt, ggfs. zum Schmerztherapeut überwiesen wird, um dort nochmals die Red flags und Yellow flags abzufragen. Zu hinterfragen ist ebenso, inwieweit es sich um einen spezifischen Kreuzschmerz oder einen bereits chronischen Schmerz bzw. eine Chronifizierung des Schmerzgeschehens handelt.

Hierzu bedarf es einer Differenzierung der Symptome, einer differentialdiagnostischen Untersuchung, insbesondere auch einer exakten Erhebung eines neurologischen Status, ggfs. mit EMG, NLG, SSEP. In diesem Stadium sind spätestens dann auch die bildgebenden Verfahren wie Röntgen, NMR, CT, PET, Szintigraphie… – je nach Bedarf einzusetzen.

Zur Behandlung des spezifischen Kreuzschmerzes werden dann gezielt (delordosierende) Krankengymnastik, Isometrik verordnet. Anleitung zur Eigentherapie durch den Patienten selbst! Edukation / Rückenschule / Muskeltraining der Bauch- und Gesäßmuskulatur.

Die schmerztherapeutische Behandlung erfolgt wie beim akuten nichtspezifischen Schmerz, jedoch breiter verordnet und höher dosiert. Antiphlogistika (NSAR). Analgetika. Opioide. Flupirtin / Muskelrelaxantien. Neurotrope Vitamine / Vitamin B / Keltikan forte.

Auch sind im Rahmen dieser Behandlung die sogenannten „wirbelsäulennahen Injektionen“ indiziert: Periduralinjektionen, Wurzelblockaden, Facettinfiltrationen, Sympatikusblockaden (Ganglion stellatum-Blockaden), Injektion der Ramus communicantes.

Primär können diese Infiltrationen ohne bildgebende Verfahren durchgeführt werden: dies ist eine Methode, wie sie von der IGOST und von Professor Krämer in Bochum inauguriert und gelehrt wird: diese Injektionen können ambulant durchgeführt werden. Anhand von bestimmten knöchernen Markierungen (landmarks) an Becken und Wirbelsäule können sie treffsicher appliziert werden – so dass im Normalfall keine Bildgebung und kein stationärer Aufenthalt notwendig sind. Diese Methode ist wesentlich preisgünstiger, erspart den Patienten einen stationären Aufenthalt, und bedeutet keine Strahlenbelastung: weder für Patient noch für den behandelnden Arzt.

Nur wenn zur exakten Lokalisation der Schmerzursache oder aus anderen Gründen eine 100%ig exakte Nadellage notwendig ist (wie z.B. zur Denervierung kleiner Schmerznerven an den Intervertebralgelenken) – dann können bildgebende Verfahren wie Röntgenbildwandler, Computertomographie oder Kernspintomographie eingesetzt werden.

Weitere therapeutische Maßnahmen beim spezifischen, chronischen oder chronifiziertem Kreuzschmerz sind die Gabe von Antidepressiva, Antiepileptika, Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Gewichtsreduktion – die sogenannte multimodale Schmerztherapie.

Neuere Verfahren wie Neuromodulation, Epiduroskopie, Epiduralkatheter sollen hier ebenfalls erwähnt werden. Viele dieser Maßnahmen sind auf der Basis einer ambulanten Behandlung möglich, werden aber von vielen Kassen nicht adäquat vergütet, so dass eine wirtschaftliche Erbringung dieser Leistungen von vielen Institutionen nur stationär angeboten wird. (Dies ist wiederum ein Beweis dafür, wie der Versuch der Einsparung in der ambulanten Medizin durch Ausweichen auf stationäre Behandlungen kläglich scheitert!)

Operative Verfahren zur Therapie des spezifischen und chronischen Kreuzschmerzes sind als „ultima ratio“ anzusehen. Hier kommen Dekompressionsoperationen zur Erweiterung des Spinalkanals und der Intervertebralforamina in Frage. Diese können kombiniert werden mit interspinösen Spreizern, was in der Literatur immer wieder kontrovers diskutiert wird. Darüber hinaus bieten sich Versteifungsoperationen der Wirbelsäule an, die jedoch in jedem Fall nur bei zwingender Indikation, bei ausreichend großem Leidensdruck, bei vollständiger Ausreizung aller konservativer Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Ebenso besteht eine strenge Indikationsstellung für die Implantation künstlicher Bandscheiben im Bereich der LWS (und HWS).

In jedem Fall ist zu beachten, dass die Operationsindikation bei Patienten mit einer bestehenden Chronifizierung (nach Gerbershagen) sehr streng und sehr vorsichtig zu stellen ist, und der behandelnde Arzt seine gesamte Erfahrung einbringen muss, um – zusammen mit dem Patienten und ggfs. seinen Angehörigen – zu entscheiden, ob trotz Chronifizierungen, die Operation eine ausreichende Chance zur Beschwerdeerleichterung oder sogar zur Beschwerdebefreiung hat.

Inwieweit sich die oben genannten Leitlinien in der Zukunft bewähren, hängt sehr stark von der Akzeptanz unserer Patientin ab: sowohl Ärzte wie Patienten sind in unserer Gesellschaft auf „aktives Handeln“ programmiert. Viele meiner Patienten sind mehr als verwundert, wenn im Falle eines akuten unspezifischen Rückenschmerzes und als „Erstereignis“ keine Röntgenaufnahmen gemacht werden und keine Injektionstherapie angeboten wird – häufig Situationen, wo der Patient sich in seinen Schmerzen nicht ausreichend ernstgenommen und „unterversorgt“ fühlt – und deshalb vielleicht am nächsten Tag einen Kollegen aufsucht, der dann dazu gedrängt wird, Röntgenaufnahmen und / oder Kernspintomographie durchzuführen!! (Ergeben sich dort dann pathologische Veränderungen, fühlt sich der Patient bestätigt, dass der Erstbehandler ihn falsch behandelt und beraten hat – unabhängig von der Frage, ob die im Röntgen und im Kernspintomogramm zu sehenden pathologischen Veränderungen Schmerzsache sind oder nicht!

Quod erat demonstrandum.

Dr. Peter J. Kaisser